医疗与社会：我们时代的病与痛/明德书系·文化新知 epub pdf mobi txt 电子书 下载 2024

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内容简介

　　在医疗资源不足、医患关系紧张的时代，如何认识医疗在整个社会当中的作用，如何医治我们时代的病与痛？本书以大量生动的事例及严谨的观察，告诉你一个与众不同的医疗的病与时代的痛。为何富人更长寿？为何医患冲突频发？病人如何接受作为病人的角色？什么样的生活方式更健康？这些困扰我们的重要问题都能从书中找到答案。

作者简介

　　威廉·考克汉姆，美国社会学教授，社会医学家。他长期专注于医学社会学领域的研究，特别关注健康与生活方式的关系。考克汉姆教授著述颇丰。除本书之外，还有《日渐老化的社会》、《心理疾病的社会学》等，他还与他人合编了《医学社会学词典》。

目录

医疗与社会
第一章 医疗与社会：重新认识健康
什么是健康？
健康：从古代巫术到中世纪教会
传染病：人类的隐形杀手
生命伦理医者良心

第二章 流行病：人人皆可致
流行病偏爱穷人
心脏病：典型现代病
疾病和现代化
艾滋病：人类的头号杀手

第三章 地位影响你的健康
阶级觉得你能活多久
穷人更易患病
社会经济地位：疾病和死亡率的基本原因

健康与疾病
第四章 压力：健康的隐形杀手
库利、托马斯和戈夫曼：符号互动
涂尔干：功能主义
压力
社会因素和压力
生活改变

第五章 生活方式影响你的健康
健康生活方式

第六章 患病：人生的独特体验
自我保健：给自己当医生
老年人和女人更容易看医生
生病后怎么办？

医生与病人
第七章 病人角色
作为越轨行为的疾病
功能主义对越轨的主张
病人角色
医学化
对病人角色理论的批评
标签理论
患病是越轨吗
作为病人和残疾人
污名
小结

第八章 医患互动
医生与病人如何互动？
沟通中的误会
沟通和阶级背景
男医生和女病人
女医生
沟通中的文化差异
病人的遵从行为
医患关系的未来
医患关系与新技术
新遗传学


第九章 以何种方式接受治疗？
正骨术
补充和替代医学
脊柱推拿师
信念疗法
民间治疗

治理与护理

第十章 医生：作为一种职业
医生的职业化
医生的社会化
美国医学界的权力结构
医生的去专业化
行医组织的演化

第十一章 医生：变化的身份
对行医的社会控制
反制力量
政府的规范措施
管理式服务
公司时代的到来
变化中的医患关系
医生的去专业化
行医组织的演化

第十二章 护士、医师助理、药剂师和助产士：医生的好帮手
护理：过去与现在
护理：未来趋势
医师助理
药剂师
助产士


第十三章 医院的多重角色
作为社会机构的医院发展史
医院—病人角色
住院成本的上涨

译后记

精彩书摘

在社会因素与各种群体和社会的健康特性之间，存在着复杂的相互关系。对这一关系之重要性的认识导致了医学社会学的发展，而医学社会学又是一般社会学学科的重要研究领域。作为一门学科，社会学关注的是人类行为的原因和结果。相应地，医学社会学关注健康和疾病的社会原因和社会后果。医学社会学把社会学的视角、理论和方法运用于对健康、疾病和医学实践的研究。其主要研究领域包括健康 和疾病的社会层面、卫生服务人员及其服务对象的社会行为、卫生组织和制度的社会功能、卫生服务的社会类型，以及卫生服务体系和其他体系———比如经济体系和政治体系———之间的关系等。 使得医学社会学如此重要的原因是，社会因素在决定或者影响个人、群体和社会的健康方面发挥了重要作用。社会条件和状况不仅仅有引发——在某些情况下导致——疾病和残疾的可能性，也能够改善疾病预防和保持健康的前景。今天，对个人的健康和生理完善的重大威胁，很大程度上来自不健康的生活方式和高危行为。 这在心脏病、癌症、糖尿病、获得性免疫缺陷综合征（艾滋病），以及大量其他现代健康问题上都获得了印证。与此相反，健康的生活方式和避免高危行为则会使一个人更加长寿并提升他的健康潜力。 医学社会学在下述方面也是非常重要的:它会影响社会在处理健康灾难时分配资源的方式，也会影响社会向大众提供健康服务的方式。个人和社会倾向于采取一种与他们的文化、规范和价值观相匹配的方式应对健康问题。正像唐纳德·赖特所解释的那样:“医疗卫生服务是一种政治哲学行为。”因此，社会和政治价值观会影响决策的选择、制度的形成，以及卫生经费的拨付。美国拥有独特的卫生服务提供形式，其他国家则拥有它们自己的方式，这绝不是偶然的。健康并不是简单的生物学问题，它涉及许多因素，这些因素具有文化的、政治的、经济的，以及——特别是——社会的特性。 什么是健康? 一个单一的、适用于所有目的和情境的“健康”定义是不存在的，不过有许多相关的概念存在，如把健康定义为“正常”，定义为“没有疾病”，定义为“发挥功能的能力”等。世界卫生组织把健康定义为“健康是一种躯体、精神与社会方面的完善状态，而不仅仅是疾病或损伤的缺如状态”。这个定义提醒人们注意一个事实:
定义健康涉及许多方面，而不仅仅是判定一个人是否患病或者受伤。健康也意味着拥有幸福的感觉，就像一个年轻女性在英国的一项研究中所说的那样: 健康就是你浑身是劲。你感觉良好，容光焕发，没有任何事情能真正困扰你，生活是如此美好，你想做更多的事情。
托马斯·麦克欧文支持WHO的健康定义，他指出，我们从个人经验中知道，与没有疾病和功能障碍相比，感觉幸福有更加丰富的内涵。很多影响因素，如社会的、宗教的、经济的、个人的和医学的因素，使我们拥有了上述感觉。在此情形中，医学的角色是预防疾病和早逝，以及照料那些患病和残疾的人。因此，麦克欧文总结说，医学的任务不是创造幸福，而是把不幸——疾病和残疾——从人们的生活中祛除。但是，大多数研究显示，非专业人士倾向于把健康看做进行日常活动的能力。也就是说，很多人把健康看做功能良好状态，并且把这一定义运用到日常生活中。 显然，健康是任何个人或者社会充分发挥功能的前提条件。如果我们健康状况良好，就可以从事种类繁多的活动;可是如果我们病倒了、痛苦忧伤或者身体损伤，就会面临日常生活的各种限制。而且，健康状况可能是如此地困扰我们，以至于所有其 他追求都变成次要的，甚至变得毫无意义。因此，正像瑞尼·杜波斯所解释的那样， 健康可以被定义为发挥功能的能力。这并不是说健康人士远离所有健康问题，而是 意味着他们可以运用自己的身体到达这样的状态:随心所欲。总而言之，杜波斯认为，从其所有表现来看，生物学方面的成功就是身体强健的测量尺度。

健康:从古代巫术到中世纪教会

试图理解社会行为和健康之间的关系是有其历史渊源的。杜波斯指出，原始人和动物更为接近，这是因为他们同样依赖本能来保持健康。可是原始人已经认识到，在他们所做的某些特定事情与疾病症状的缓解或者伤情的改善之间，有某种因果关系。这里有太多的有关身体功能的事情，然而原始人并不理解，因此，在有关健康问题的原因和治疗的信仰中，巫术就成为其有机组成部分。实际上，对巫术不加批判的全盘接受和超自然观念主导了原始生活的所有方面。因此，早期人类认为疾病是由恶鬼引起的，这一观点并不让人感到惊奇。用植物或者动物制作而成的原始药物，毫无例外地和一些仪式同时应用，而这些仪式旨在驱逐病人体内害人的鬼魂。 在4 000～5 000年前的新石器时代，生活在今天的东地中海和北非的人们，甚至进行一种叫做“环切术”或者“环钻术”的外科手术，这种手术是在颅骨上钻一个孔，意在释放那些被认为寄居于其中的恶鬼。人类学家曾经发现过有多个孔洞的颅骨，而且并没有发现骨髓炎（骨组织侵蚀）的迹象，这表明该手术并不总是致命的。有些人估计，环切术所导致的死亡率很低，考虑到手术的困难程度和手术实施的简陋条件，这样的成就是令人惊奇的。在西方世界，最早企图建立健康服务原则的尝试之一—这些尝试建立在理性 思维和否认超自然现象的基础之上——是在古希腊医生希波克拉底的著作中发现的。 对于大约生活在公元前400年的希波克拉底，我们知之甚少，甚至不知道他是否真 写了那些冠有其名的著作。不管怎么说，归于其名下的那些作品为现代医学实践提供了一些原则。他的著名贡献之一—希波克拉底誓言——是当今医学伦理的基础。它要求医生必须宣誓帮助病患、远离有意的舛误和伤害，并且宣誓对有关医患关系的所有事务保密。希波克拉底还认为，医学知识应该来自对自然科学的理解和因果关系的逻辑。在他的经典作品《论空气、水和地域》中，希波克拉底指出，影响人类健康的是环境因素的总和:生活习惯和生活方式、气候、地形、空气质量、水和食物。对和疾病相关的生活习惯、生活方式、空气质量、水和地域的关注，至今仍伴随着我们。就其针对疾病的智识取向来说，希波克拉底和其他古希腊人所持有的观点，和中世纪和文艺复兴时期的观点相比，与当代思想的一致程度更高。大多数的古代知识在 黑暗的中世纪散佚了——这一时代在罗马帝国陷落后降临欧洲。留存的知识大多是 被天主教会保存下来的。教会承担了应对精神痛苦和有害社会环境——如贫困——的责任，而医生则仅仅关注生理疾病的治疗。人体被认为是一个类似机器的实体，它依据物理和化学原理而运行。结果是，西方的宗教和医学科学都支持这样的观点:“人体是一个机器，疾病是机器的故障，医生的职责就是修理机器。”少数医生，如帕拉赛尔苏斯，一位生活在16世纪的瑞士著名医生，确实显示了对理解人体生理功能之外的事情的兴趣。帕拉赛尔苏斯告诉世人，矿工特有的一些疾病和他们的工作条件有关。不过帕拉赛尔苏斯是一个例外，在18世纪后叶和19世纪前叶之前，旨在调查或者应对有害健康的社会状况的措施，从来没有被采用过。 疾病是可以被控制的现代医学起源于18世纪后半叶的西欧。在分析当时的法国医学时，社会理论家米歇尔·福柯指出，在医疗实践中有两种不同的趋势，他称之为“物种医学”和“社会空间医学”。物种医学指的是西方医学对疾病分类、诊断、治疗病人和发现治愈方法的强调。人体成为研究和观察的对象，其旨在祛除生理过程的神秘性，并且将其置于医学的控制之下。医生们使他们所谓的“临床诊视”变得更加完善，从而使他们能够在一个标准化的参考框架中观察身体功能和功能障碍。诊所的建立既是为了治疗病人，也是为了训练医生。诊所为医生们提供了一个最佳的情境，此情境能使他们对病人行使职能、实施控制。 社会空间医学并不关注治愈疾病，而是关注预防疾病。疾病的预防要求政府更 多地介入对日常生活的管理——特别是公共卫生。作为顾问，医生们为法律和规则的实施献计献策，这些法律和规则对食物、供水和排水的标准做出了规定。当健康行为的社会标准被广泛地建立起来的时候，人体的健康也被这些医生和民政官员变成了规训的对象。在这种情形下，福柯发现，关于疾病的科学概念，取代了疾病具有形而上学（宗教的、巫术的、迷信的）根源的观念。疾病不再被认为是现有知识边界之外的一个实体，而是一个被研究的对象、一个可以科学地加以对抗的对象、一个可以控制的对象。 医学是一门社会科学不健康的社会环境和生活方式可以导致疾病的意识，通过常识和实践经验得到传播。当人们意识到干净的食物、水、空气，以及卫生的生活条件可以降低传染病 的发病和传播时，一个重要的进步就出现了。在现代医学被发明之前，在欧洲和北美，通过改善卫生条件和设施，传染病的高死亡率得到了显著的降低——这些传染病包括斑疹伤寒、结核病、猩红热、麻疹和霍乱。因此，在实施公共卫生措施方面，18世纪后半叶和19世纪前半叶（这段时间）取得了引人注目的成就。 由于注意到社会环境和生活方式与健康之间的联系，19世纪的一些医生宣称，必须改善穷人的生活条件。他们努力使政府承认，为改善健康而采取的措施不仅仅具有医学的性质，也具有社会性。例如，鲁道夫·魏尔啸——位以研究细胞病理 学而著称的临床医生——坚称，医学是一门社会科学。魏尔啸呼吁，穷人不仅仅应该获得高质量的医疗服务，他们还应该有选择医生的自由。经过改善的医疗服务和社会环境相结合会使生活变得更好。但是，这些建议在魏尔啸的同事小圈子之外没有产生多少影响。在当时的欧洲统治者和政治家看来，魏尔啸的观点显得过于自由主义了，他们害怕社会改革可能会侵蚀他们的权威，并导致革命。而且，在欧洲受 过教育的阶级中，还有一个偏见，即他们更加倾向于这样的医学科学:不承认社会性的卫生措施可能带来好处。具有讽刺意味的是，20世纪的一些学者发现，传染病死亡率在19世纪后半叶的下降，主要是因为饮食、居住、公共卫生和个人卫生的改善，而不是因为医学创新。例如，麦克欧文注意到，婴儿死亡率的下降主要归功于母亲营养状况的改善，以及婴儿喂养和照料的改善，而不是产科服务的提高。斑疹伤寒的死亡率也在没有特定医学原因的情况下，大幅度地下降了。伤寒和痢疾的死亡率也有了相似的降低。这使得麦克欧文得出了如下的结论:“在19世纪晚期，水传播疾病和食物传播疾病 的死亡率的快速下降，不能归功于医学干预。” 细菌理论与医学发展 19世纪的医生们主要对治疗病人和改进医疗技术感兴趣。他们并不是必然地关注社会改革。当然，那个时期的医生在治愈人类疾病的时候，仅仅获得了功过参半的成功。不过，正像英国社会史学家罗伊·波特所报告的那样，“19世纪后半叶迎来了真正的医学革命:细菌学”。路易·巴斯德、罗伯特·科赫，以及细菌学研究领 域的其他学者，决定性地确立了疾病的微生物理论，并且发现了许多疾病，如伤寒、破伤风和白喉的病因，以及提供了免疫的疫苗。追随这些进展，亚历山大·弗莱明 于1928年发现了第一个抗生素——青霉素。药物的生产逐渐工业化，这使得大规模生产成为可能。在内科学、麻醉学、病理学、免疫学和外科技术上取得的惊人进步说服了医生们，使他们只关注建立在严格科学实验程序基础上的临床医学，心无旁骛。因此，20世纪的医学实践牢固地建立在这样的前提之上:任何疾病都有一个特定的病原，而最好的治疗就是在生物医学的领域内移除或者控制那个病原。正像杜波斯指出的那样，医学思维被这样的想法主导了:找寻作为“神奇子弹”的药物，把它注入人体，清除或者控制病变。由于微生物学、生物化学和相关领域的研究导致了种类繁多的药物的发明和制造，也导致了建立在药物治疗基础上的各 种技术的发现，这一途径成为解决问题、治疗疾病的主要医学手段。 回到“整体的人” 到20世纪60年代的时候，小儿麻痹和天花在很大程度上已经被消灭，而传染病在世界上大多数地方已经被有效地控制。这种情况造成了疾病类型的重大改变，慢性病———被定义为长期的、不可治愈的疾病———取代了传染病，成为健康的主要威胁。这个“流行病学转型”最初开始于工业化国家，然后扩散到全世界。这一转型的特征是，慢性病如癌症、心脏病和中风成为主要的致死病。波特观察到的例子是，早在古希腊和古罗马时期，医生们就对癌性肿块非常熟悉，不过，由于今天的人们寿命更长，癌症的患病率大大地提高了。虽然在癌症研究上花费了大量金钱，但人们并没有发现治愈癌症的“神奇子弹”，即使化学治疗有时会成功地使肿块缩小。至于心脏病，波特注意到，一位著名的英国医生在1892年的观察是，心脏性的死亡是“相当少见的”。可是，数十年之后，随着人口的老龄化，冠心病成为西方社会主要的死亡原因。人们发明了新的诊断技术和药物，还有外科手术包括心脏移植、心脏搭桥术、血管成形术等。还有，波特宣称:“公众对吸烟、饮食、肥胖和缺少运 动等风险因素的理解进步了，而生活方式的转变又为解决问题做出了根本性的贡献。”在1970年到1990年间，美国心脏病的死亡率下降了50%，而且还在持续下降。向慢性病的转型意味着，人们越来越多地要求医生面对“整体的人”的健康问题，这远远超越了把细菌作为唯一的病原的范畴。现在，人们要求医生更加熟练地 治疗那些被称为“生活中的问题”的健康问题，即涉及多种疾病原因的功能障碍——这些原因并非都是生物性的。社会和心理因素不仅仅影响一个人是否患病，还会影响症状的表现、持续时间和强度。因此，现代医学被越来越多地要求发展出理解其治疗对象的行为特征的洞见。 而且，一个罹患慢性病的人感觉完全正常，即使是在不可逆转的器官和组织损伤已经出现的时候也并非罕见。由于慢性病对身体所造成的不可挽回的损伤，患者 可能被要求完全改变其生活方式。正像安瑟姆·斯特劳斯——他是医学社会学的先驱之一—早就指出的那样，卫生从业者需要知道，慢性病患者应怎样控制他们的症状、怎样适应生理状况的改变，以及怎样生活。除此之外，医生们还需要知道，那些最初影响人们患慢性病的行为和生活方式是什么。波特认为，不仅仅是激进的思想家们在医疗实践中倡导新的“整体主义”，医学领域中最受人尊敬的人物也坚持，把人体作为一个“机械模型”来治疗并不能实现真正的健康。波特这样描述这一情形: 1900年以后，疾病被概念化为一个社会现象，这一现象的社会性至少与其生物性同样重要。这种社会现象必须从统计学的、社会学的、心理学的，甚至 政治学的角度去理解。“医学诊视”必须结合其他更广泛的问题，如收入、生活 方式、饮食、习惯、就业、教育和家庭结构，简言之，整个的心理—社会—经济总体。只有这样，医学才能应对社会大众的挑战，才会取代实验室医学——它执著于对损伤进行精细的研究，却对损伤从何而来漠不关心。 在今天这个历史时刻，我们清楚地知道，社会行为和社会条件对疾病的形成发挥了关键的作用。消极的生活方式诸如糟糕的饮食、缺乏锻炼、吸烟、酒精和药物 滥用、紧张、暴露于罹患性传播疾病如艾滋病的危险之下等。上述情况可以导致患病、残疾和死亡。积极的生活方式—与上述行为相反——可以减轻慢性健康问题 的严重程度，使人在这些问题出现时可以更好地控制它们，或者在老年来临之前避免其出现。当然，有害的社会条件如贫穷，同样会引发健康问题，并缩短预期寿命。 例如，许多研究报道说，穷人更加倾向于参与引发不良健康状况的活动，却不倾向 于出现在那些有预防疾病功效的场合。 穷人在日常生活中会更多地面对暴力，更多地生活在充满压力、饮食和居住条 件不良、优质卫生资源缺乏的环境中。他们也可能生活在受到工业污染的环境中，该环境充满了致癌物质，或者导致皮肤和呼吸异常的其他化学物质。因为居住状况的拥挤，有寄生虫、昆虫或者其他有害生物，他们可能面临更大的传染病威胁。所谓贫穷，就意味着生活中缺乏好的东西，有太多坏的东西，在健康问题这一点上，情况正是这样。在所有的社会经济群体中，穷人拥有包括心脏病在内最高的患病率 和残疾率。为了预防疾病和应对现代健康问题，需要理解生活方式和社会环境对健康的影响，这一需要变得越来越重要。这种情况使医学和行为科学——如社会学、人类学 和心理学——之间的联系更加密切。不仅在医学院里，而且在护理学院、药学院、公共卫生学院，甚至在教学医院里，医学社会学家也越来越为人熟知。目前，医学社会学家经常拥有双重职位，即既在社会学系拥有职位，也在一些与卫生相关的教学机构中拥有职位，或者被与卫生相关的教学机构全职聘请。他们也可能在一些研究机构如疾病预防和控制中心里全职工作。

传染病:人类的隐形杀手

医学社会学面临的一个新挑战是，作为人类健康的威胁，传染病令人奇怪地重新抬头———这既有自然的原因，也来自生物恐怖。这是一个需要许多学科多加关注的课题，包括医学社会学。人们使用“新出现的传染病”或者“再出现的传染病”这样的术语来描述这一现象。在20世纪60年代的后期，人们普遍相信，一些传染病正处在被消灭的边缘，剩下的传染病则可以通过免疫和抗菌素治疗得到控制。实际上早在1967年，美国卫生局局长曾经宣布，传染病在美国已经不是一个严重的问题。他说，现在已经是“合上把传染病作为主要健康威胁的教科书的时候了”。我们现在知道，这是错误的。一些病原体显示了对抗抗菌素的强大力量，一些传播特定疾病的昆虫成功地对抗了杀虫剂，而人类制造的生态混乱又导致了新疾病的出现。 例如，由于越来越多的人类进入从前的不毛之地，以前未知的致病病毒，如 HIV、埃博拉病毒、拉沙热病毒和马堡病毒，从热带雨林或者稀树草原中被带了出来。其他的疾病流行的原因则是古老疾病的重新发作，如霍乱、黄热病、小儿麻痹和白喉。在最近的几年里，严重影响人类的疾病暴发包括埃博拉病毒在刚果（1995 年、2002年）、加蓬（2001年）和乌干达（2000—2001年）;马堡病毒在刚果（1998—2000年）和安哥拉（2004—2005年）;疟疾在肯尼亚（2002年）;裂谷热在沙特阿拉伯和也门（2000—2001年）;小儿麻痹从尼日利亚开始（2003年）后穿越 中非和西非进入阿拉伯半岛的也门（2005年）和印度尼西亚（2005年），还感染了美国明尼苏达州一些没有接种疫苗的阿米什教派的孩子;淋巴腺鼠疫在印度（1994 年）;霍乱（1995年）和黄热病（1995年）在拉丁美洲;脑膜炎（1995年）和黄

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