醫療與社會：我們時代的病與痛/明德書係·文化新知 epub pdf mobi txt 電子書 下載 2024

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內容簡介

　　在醫療資源不足、醫患關係緊張的時代，如何認識醫療在整個社會當中的作用，如何醫治我們時代的病與痛？本書以大量生動的事例及嚴謹的觀察，告訴你一個與眾不同的醫療的病與時代的痛。為何富人更長壽？為何醫患衝突頻發？病人如何接受作為病人的角色？什麼樣的生活方式更健康？這些睏擾我們的重要問題都能從書中找到答案。

作者簡介

　　威廉·考剋漢姆，美國社會學教授，社會醫學傢。他長期專注於醫學社會學領域的研究，特彆關注健康與生活方式的關係。考剋漢姆教授著述頗豐。除本書之外，還有《日漸老化的社會》、《心理疾病的社會學》等，他還與他人閤編瞭《醫學社會學詞典》。

目錄

醫療與社會
第一章 醫療與社會：重新認識健康
什麼是健康？
健康：從古代巫術到中世紀教會
傳染病：人類的隱形殺手
生命倫理醫者良心

第二章 流行病：人人皆可緻
流行病偏愛窮人
心髒病：典型現代病
疾病和現代化
艾滋病：人類的頭號殺手

第三章 地位影響你的健康
階級覺得你能活多久
窮人更易患病
社會經濟地位：疾病和死亡率的基本原因

健康與疾病
第四章 壓力：健康的隱形殺手
庫利、托馬斯和戈夫曼：符號互動
塗爾乾：功能主義
壓力
社會因素和壓力
生活改變

第五章 生活方式影響你的健康
健康生活方式

第六章 患病：人生的獨特體驗
自我保健：給自己當醫生
老年人和女人更容易看醫生
生病後怎麼辦？

醫生與病人
第七章 病人角色
作為越軌行為的疾病
功能主義對越軌的主張
病人角色
醫學化
對病人角色理論的批評
標簽理論
患病是越軌嗎
作為病人和殘疾人
汙名
小結

第八章 醫患互動
醫生與病人如何互動？
溝通中的誤會
溝通和階級背景
男醫生和女病人
女醫生
溝通中的文化差異
病人的遵從行為
醫患關係的未來
醫患關係與新技術
新遺傳學


第九章 以何種方式接受治療？
正骨術
補充和替代醫學
脊柱推拿師
信念療法
民間治療

治理與護理

第十章 醫生：作為一種職業
醫生的職業化
醫生的社會化
美國醫學界的權力結構
醫生的去專業化
行醫組織的演化

第十一章 醫生：變化的身份
對行醫的社會控製
反製力量
政府的規範措施
管理式服務
公司時代的到來
變化中的醫患關係
醫生的去專業化
行醫組織的演化

第十二章 護士、醫師助理、藥劑師和助産士：醫生的好幫手
護理：過去與現在
護理：未來趨勢
醫師助理
藥劑師
助産士


第十三章 醫院的多重角色
作為社會機構的醫院發展史
醫院—病人角色
住院成本的上漲

譯後記

精彩書摘

在社會因素與各種群體和社會的健康特性之間，存在著復雜的相互關係。對這一關係之重要性的認識導緻瞭醫學社會學的發展，而醫學社會學又是一般社會學學科的重要研究領域。作為一門學科，社會學關注的是人類行為的原因和結果。相應地，醫學社會學關注健康和疾病的社會原因和社會後果。醫學社會學把社會學的視角、理論和方法運用於對健康、疾病和醫學實踐的研究。其主要研究領域包括健康 和疾病的社會層麵、衛生服務人員及其服務對象的社會行為、衛生組織和製度的社會功能、衛生服務的社會類型，以及衛生服務體係和其他體係———比如經濟體係和政治體係———之間的關係等。 使得醫學社會學如此重要的原因是，社會因素在決定或者影響個人、群體和社會的健康方麵發揮瞭重要作用。社會條件和狀況不僅僅有引發——在某些情況下導緻——疾病和殘疾的可能性，也能夠改善疾病預防和保持健康的前景。今天，對個人的健康和生理完善的重大威脅，很大程度上來自不健康的生活方式和高危行為。 這在心髒病、癌癥、糖尿病、獲得性免疫缺陷綜閤徵（艾滋病），以及大量其他現代健康問題上都獲得瞭印證。與此相反，健康的生活方式和避免高危行為則會使一個人更加長壽並提升他的健康潛力。 醫學社會學在下述方麵也是非常重要的:它會影響社會在處理健康災難時分配資源的方式，也會影響社會嚮大眾提供健康服務的方式。個人和社會傾嚮於采取一種與他們的文化、規範和價值觀相匹配的方式應對健康問題。正像唐納德·賴特所解釋的那樣:“醫療衛生服務是一種政治哲學行為。”因此，社會和政治價值觀會影響決策的選擇、製度的形成，以及衛生經費的撥付。美國擁有獨特的衛生服務提供形式，其他國傢則擁有它們自己的方式，這絕不是偶然的。健康並不是簡單的生物學問題，它涉及許多因素，這些因素具有文化的、政治的、經濟的，以及——特彆是——社會的特性。 什麼是健康? 一個單一的、適用於所有目的和情境的“健康”定義是不存在的，不過有許多相關的概念存在，如把健康定義為“正常”，定義為“沒有疾病”，定義為“發揮功能的能力”等。世界衛生組織把健康定義為“健康是一種軀體、精神與社會方麵的完善狀態，而不僅僅是疾病或損傷的缺如狀態”。這個定義提醒人們注意一個事實:
定義健康涉及許多方麵，而不僅僅是判定一個人是否患病或者受傷。健康也意味著擁有幸福的感覺，就像一個年輕女性在英國的一項研究中所說的那樣: 健康就是你渾身是勁。你感覺良好，容光煥發，沒有任何事情能真正睏擾你，生活是如此美好，你想做更多的事情。
托馬斯·麥剋歐文支持WHO的健康定義，他指齣，我們從個人經驗中知道，與沒有疾病和功能障礙相比，感覺幸福有更加豐富的內涵。很多影響因素，如社會的、宗教的、經濟的、個人的和醫學的因素，使我們擁有瞭上述感覺。在此情形中，醫學的角色是預防疾病和早逝，以及照料那些患病和殘疾的人。因此，麥剋歐文總結說，醫學的任務不是創造幸福，而是把不幸——疾病和殘疾——從人們的生活中祛除。但是，大多數研究顯示，非專業人士傾嚮於把健康看做進行日常活動的能力。也就是說，很多人把健康看做功能良好狀態，並且把這一定義運用到日常生活中。 顯然，健康是任何個人或者社會充分發揮功能的前提條件。如果我們健康狀況良好，就可以從事種類繁多的活動;可是如果我們病倒瞭、痛苦憂傷或者身體損傷，就會麵臨日常生活的各種限製。而且，健康狀況可能是如此地睏擾我們，以至於所有其 他追求都變成次要的，甚至變得毫無意義。因此，正像瑞尼·杜波斯所解釋的那樣， 健康可以被定義為發揮功能的能力。這並不是說健康人士遠離所有健康問題，而是 意味著他們可以運用自己的身體到達這樣的狀態:隨心所欲。總而言之，杜波斯認為，從其所有錶現來看，生物學方麵的成功就是身體強健的測量尺度。

健康:從古代巫術到中世紀教會

試圖理解社會行為和健康之間的關係是有其曆史淵源的。杜波斯指齣，原始人和動物更為接近，這是因為他們同樣依賴本能來保持健康。可是原始人已經認識到，在他們所做的某些特定事情與疾病癥狀的緩解或者傷情的改善之間，有某種因果關係。這裏有太多的有關身體功能的事情，然而原始人並不理解，因此，在有關健康問題的原因和治療的信仰中，巫術就成為其有機組成部分。實際上，對巫術不加批判的全盤接受和超自然觀念主導瞭原始生活的所有方麵。因此，早期人類認為疾病是由惡鬼引起的，這一觀點並不讓人感到驚奇。用植物或者動物製作而成的原始藥物，毫無例外地和一些儀式同時應用，而這些儀式旨在驅逐病人體內害人的鬼魂。 在4 000～5 000年前的新石器時代，生活在今天的東地中海和北非的人們，甚至進行一種叫做“環切術”或者“環鑽術”的外科手術，這種手術是在顱骨上鑽一個孔，意在釋放那些被認為寄居於其中的惡鬼。人類學傢曾經發現過有多個孔洞的顱骨，而且並沒有發現骨髓炎（骨組織侵蝕）的跡象，這錶明該手術並不總是緻命的。有些人估計，環切術所導緻的死亡率很低，考慮到手術的睏難程度和手術實施的簡陋條件，這樣的成就是令人驚奇的。在西方世界，最早企圖建立健康服務原則的嘗試之一—這些嘗試建立在理性 思維和否認超自然現象的基礎之上——是在古希臘醫生希波剋拉底的著作中發現的。 對於大約生活在公元前400年的希波剋拉底，我們知之甚少，甚至不知道他是否真 寫瞭那些冠有其名的著作。不管怎麼說，歸於其名下的那些作品為現代醫學實踐提供瞭一些原則。他的著名貢獻之一—希波剋拉底誓言——是當今醫學倫理的基礎。它要求醫生必須宣誓幫助病患、遠離有意的舛誤和傷害，並且宣誓對有關醫患關係的所有事務保密。希波剋拉底還認為，醫學知識應該來自對自然科學的理解和因果關係的邏輯。在他的經典作品《論空氣、水和地域》中，希波剋拉底指齣，影響人類健康的是環境因素的總和:生活習慣和生活方式、氣候、地形、空氣質量、水和食物。對和疾病相關的生活習慣、生活方式、空氣質量、水和地域的關注，至今仍伴隨著我們。就其針對疾病的智識取嚮來說，希波剋拉底和其他古希臘人所持有的觀點，和中世紀和文藝復興時期的觀點相比，與當代思想的一緻程度更高。大多數的古代知識在 黑暗的中世紀散佚瞭——這一時代在羅馬帝國陷落後降臨歐洲。留存的知識大多是 被天主教會保存下來的。教會承擔瞭應對精神痛苦和有害社會環境——如貧睏——的責任，而醫生則僅僅關注生理疾病的治療。人體被認為是一個類似機器的實體，它依據物理和化學原理而運行。結果是，西方的宗教和醫學科學都支持這樣的觀點:“人體是一個機器，疾病是機器的故障，醫生的職責就是修理機器。”少數醫生，如帕拉賽爾蘇斯，一位生活在16世紀的瑞士著名醫生，確實顯示瞭對理解人體生理功能之外的事情的興趣。帕拉賽爾蘇斯告訴世人，礦工特有的一些疾病和他們的工作條件有關。不過帕拉賽爾蘇斯是一個例外，在18世紀後葉和19世紀前葉之前，旨在調查或者應對有害健康的社會狀況的措施，從來沒有被采用過。 疾病是可以被控製的現代醫學起源於18世紀後半葉的西歐。在分析當時的法國醫學時，社會理論傢米歇爾·福柯指齣，在醫療實踐中有兩種不同的趨勢，他稱之為“物種醫學”和“社會空間醫學”。物種醫學指的是西方醫學對疾病分類、診斷、治療病人和發現治愈方法的強調。人體成為研究和觀察的對象，其旨在祛除生理過程的神秘性，並且將其置於醫學的控製之下。醫生們使他們所謂的“臨床診視”變得更加完善，從而使他們能夠在一個標準化的參考框架中觀察身體功能和功能障礙。診所的建立既是為瞭治療病人，也是為瞭訓練醫生。診所為醫生們提供瞭一個最佳的情境，此情境能使他們對病人行使職能、實施控製。 社會空間醫學並不關注治愈疾病，而是關注預防疾病。疾病的預防要求政府更 多地介入對日常生活的管理——特彆是公共衛生。作為顧問，醫生們為法律和規則的實施獻計獻策，這些法律和規則對食物、供水和排水的標準做齣瞭規定。當健康行為的社會標準被廣泛地建立起來的時候，人體的健康也被這些醫生和民政官員變成瞭規訓的對象。在這種情形下，福柯發現，關於疾病的科學概念，取代瞭疾病具有形而上學（宗教的、巫術的、迷信的）根源的觀念。疾病不再被認為是現有知識邊界之外的一個實體，而是一個被研究的對象、一個可以科學地加以對抗的對象、一個可以控製的對象。 醫學是一門社會科學不健康的社會環境和生活方式可以導緻疾病的意識，通過常識和實踐經驗得到傳播。當人們意識到乾淨的食物、水、空氣，以及衛生的生活條件可以降低傳染病 的發病和傳播時，一個重要的進步就齣現瞭。在現代醫學被發明之前，在歐洲和北美，通過改善衛生條件和設施，傳染病的高死亡率得到瞭顯著的降低——這些傳染病包括斑疹傷寒、結核病、猩紅熱、麻疹和霍亂。因此，在實施公共衛生措施方麵，18世紀後半葉和19世紀前半葉（這段時間）取得瞭引人注目的成就。 由於注意到社會環境和生活方式與健康之間的聯係，19世紀的一些醫生宣稱，必須改善窮人的生活條件。他們努力使政府承認，為改善健康而采取的措施不僅僅具有醫學的性質，也具有社會性。例如，魯道夫·魏爾嘯——位以研究細胞病理 學而著稱的臨床醫生——堅稱，醫學是一門社會科學。魏爾嘯呼籲，窮人不僅僅應該獲得高質量的醫療服務，他們還應該有選擇醫生的自由。經過改善的醫療服務和社會環境相結閤會使生活變得更好。但是，這些建議在魏爾嘯的同事小圈子之外沒有産生多少影響。在當時的歐洲統治者和政治傢看來，魏爾嘯的觀點顯得過於自由主義瞭，他們害怕社會改革可能會侵蝕他們的權威，並導緻革命。而且，在歐洲受 過教育的階級中，還有一個偏見，即他們更加傾嚮於這樣的醫學科學:不承認社會性的衛生措施可能帶來好處。具有諷刺意味的是，20世紀的一些學者發現，傳染病死亡率在19世紀後半葉的下降，主要是因為飲食、居住、公共衛生和個人衛生的改善，而不是因為醫學創新。例如，麥剋歐文注意到，嬰兒死亡率的下降主要歸功於母親營養狀況的改善，以及嬰兒喂養和照料的改善，而不是産科服務的提高。斑疹傷寒的死亡率也在沒有特定醫學原因的情況下，大幅度地下降瞭。傷寒和痢疾的死亡率也有瞭相似的降低。這使得麥剋歐文得齣瞭如下的結論:“在19世紀晚期，水傳播疾病和食物傳播疾病 的死亡率的快速下降，不能歸功於醫學乾預。” 細菌理論與醫學發展 19世紀的醫生們主要對治療病人和改進醫療技術感興趣。他們並不是必然地關注社會改革。當然，那個時期的醫生在治愈人類疾病的時候，僅僅獲得瞭功過參半的成功。不過，正像英國社會史學傢羅伊·波特所報告的那樣，“19世紀後半葉迎來瞭真正的醫學革命:細菌學”。路易·巴斯德、羅伯特·科赫，以及細菌學研究領 域的其他學者，決定性地確立瞭疾病的微生物理論，並且發現瞭許多疾病，如傷寒、破傷風和白喉的病因，以及提供瞭免疫的疫苗。追隨這些進展，亞曆山大·弗萊明 於1928年發現瞭第一個抗生素——青黴素。藥物的生産逐漸工業化，這使得大規模生産成為可能。在內科學、麻醉學、病理學、免疫學和外科技術上取得的驚人進步說服瞭醫生們，使他們隻關注建立在嚴格科學實驗程序基礎上的臨床醫學，心無旁騖。因此，20世紀的醫學實踐牢固地建立在這樣的前提之上:任何疾病都有一個特定的病原，而最好的治療就是在生物醫學的領域內移除或者控製那個病原。正像杜波斯指齣的那樣，醫學思維被這樣的想法主導瞭:找尋作為“神奇子彈”的藥物，把它注入人體，清除或者控製病變。由於微生物學、生物化學和相關領域的研究導緻瞭種類繁多的藥物的發明和製造，也導緻瞭建立在藥物治療基礎上的各 種技術的發現，這一途徑成為解決問題、治療疾病的主要醫學手段。 迴到“整體的人” 到20世紀60年代的時候，小兒麻痹和天花在很大程度上已經被消滅，而傳染病在世界上大多數地方已經被有效地控製。這種情況造成瞭疾病類型的重大改變，慢性病———被定義為長期的、不可治愈的疾病———取代瞭傳染病，成為健康的主要威脅。這個“流行病學轉型”最初開始於工業化國傢，然後擴散到全世界。這一轉型的特徵是，慢性病如癌癥、心髒病和中風成為主要的緻死病。波特觀察到的例子是，早在古希臘和古羅馬時期，醫生們就對癌性腫塊非常熟悉，不過，由於今天的人們壽命更長，癌癥的患病率大大地提高瞭。雖然在癌癥研究上花費瞭大量金錢，但人們並沒有發現治愈癌癥的“神奇子彈”，即使化學治療有時會成功地使腫塊縮小。至於心髒病，波特注意到，一位著名的英國醫生在1892年的觀察是，心髒性的死亡是“相當少見的”。可是，數十年之後，隨著人口的老齡化，冠心病成為西方社會主要的死亡原因。人們發明瞭新的診斷技術和藥物，還有外科手術包括心髒移植、心髒搭橋術、血管成形術等。還有，波特宣稱:“公眾對吸煙、飲食、肥胖和缺少運 動等風險因素的理解進步瞭，而生活方式的轉變又為解決問題做齣瞭根本性的貢獻。”在1970年到1990年間，美國心髒病的死亡率下降瞭50%，而且還在持續下降。嚮慢性病的轉型意味著，人們越來越多地要求醫生麵對“整體的人”的健康問題，這遠遠超越瞭把細菌作為唯一的病原的範疇。現在，人們要求醫生更加熟練地 治療那些被稱為“生活中的問題”的健康問題，即涉及多種疾病原因的功能障礙——這些原因並非都是生物性的。社會和心理因素不僅僅影響一個人是否患病，還會影響癥狀的錶現、持續時間和強度。因此，現代醫學被越來越多地要求發展齣理解其治療對象的行為特徵的洞見。 而且，一個罹患慢性病的人感覺完全正常，即使是在不可逆轉的器官和組織損傷已經齣現的時候也並非罕見。由於慢性病對身體所造成的不可挽迴的損傷，患者 可能被要求完全改變其生活方式。正像安瑟姆·斯特勞斯——他是醫學社會學的先驅之一—早就指齣的那樣，衛生從業者需要知道，慢性病患者應怎樣控製他們的癥狀、怎樣適應生理狀況的改變，以及怎樣生活。除此之外，醫生們還需要知道，那些最初影響人們患慢性病的行為和生活方式是什麼。波特認為，不僅僅是激進的思想傢們在醫療實踐中倡導新的“整體主義”，醫學領域中最受人尊敬的人物也堅持，把人體作為一個“機械模型”來治療並不能實現真正的健康。波特這樣描述這一情形: 1900年以後，疾病被概念化為一個社會現象，這一現象的社會性至少與其生物性同樣重要。這種社會現象必須從統計學的、社會學的、心理學的，甚至 政治學的角度去理解。“醫學診視”必須結閤其他更廣泛的問題，如收入、生活 方式、飲食、習慣、就業、教育和傢庭結構，簡言之，整個的心理—社會—經濟總體。隻有這樣，醫學纔能應對社會大眾的挑戰，纔會取代實驗室醫學——它執著於對損傷進行精細的研究，卻對損傷從何而來漠不關心。 在今天這個曆史時刻，我們清楚地知道，社會行為和社會條件對疾病的形成發揮瞭關鍵的作用。消極的生活方式諸如糟糕的飲食、缺乏鍛煉、吸煙、酒精和藥物 濫用、緊張、暴露於罹患性傳播疾病如艾滋病的危險之下等。上述情況可以導緻患病、殘疾和死亡。積極的生活方式—與上述行為相反——可以減輕慢性健康問題 的嚴重程度，使人在這些問題齣現時可以更好地控製它們，或者在老年來臨之前避免其齣現。當然，有害的社會條件如貧窮，同樣會引發健康問題，並縮短預期壽命。 例如，許多研究報道說，窮人更加傾嚮於參與引發不良健康狀況的活動，卻不傾嚮 於齣現在那些有預防疾病功效的場閤。 窮人在日常生活中會更多地麵對暴力，更多地生活在充滿壓力、飲食和居住條 件不良、優質衛生資源缺乏的環境中。他們也可能生活在受到工業汙染的環境中，該環境充滿瞭緻癌物質，或者導緻皮膚和呼吸異常的其他化學物質。因為居住狀況的擁擠，有寄生蟲、昆蟲或者其他有害生物，他們可能麵臨更大的傳染病威脅。所謂貧窮，就意味著生活中缺乏好的東西，有太多壞的東西，在健康問題這一點上，情況正是這樣。在所有的社會經濟群體中，窮人擁有包括心髒病在內最高的患病率 和殘疾率。為瞭預防疾病和應對現代健康問題，需要理解生活方式和社會環境對健康的影響，這一需要變得越來越重要。這種情況使醫學和行為科學——如社會學、人類學 和心理學——之間的聯係更加密切。不僅在醫學院裏，而且在護理學院、藥學院、公共衛生學院，甚至在教學醫院裏，醫學社會學傢也越來越為人熟知。目前，醫學社會學傢經常擁有雙重職位，即既在社會學係擁有職位，也在一些與衛生相關的教學機構中擁有職位，或者被與衛生相關的教學機構全職聘請。他們也可能在一些研究機構如疾病預防和控製中心裏全職工作。

傳染病:人類的隱形殺手

醫學社會學麵臨的一個新挑戰是，作為人類健康的威脅，傳染病令人奇怪地重新抬頭———這既有自然的原因，也來自生物恐怖。這是一個需要許多學科多加關注的課題，包括醫學社會學。人們使用“新齣現的傳染病”或者“再齣現的傳染病”這樣的術語來描述這一現象。在20世紀60年代的後期，人們普遍相信，一些傳染病正處在被消滅的邊緣，剩下的傳染病則可以通過免疫和抗菌素治療得到控製。實際上早在1967年，美國衛生局局長曾經宣布，傳染病在美國已經不是一個嚴重的問題。他說，現在已經是“閤上把傳染病作為主要健康威脅的教科書的時候瞭”。我們現在知道，這是錯誤的。一些病原體顯示瞭對抗抗菌素的強大力量，一些傳播特定疾病的昆蟲成功地對抗瞭殺蟲劑，而人類製造的生態混亂又導緻瞭新疾病的齣現。 例如，由於越來越多的人類進入從前的不毛之地，以前未知的緻病病毒，如 HIV、埃博拉病毒、拉沙熱病毒和馬堡病毒，從熱帶雨林或者稀樹草原中被帶瞭齣來。其他的疾病流行的原因則是古老疾病的重新發作，如霍亂、黃熱病、小兒麻痹和白喉。在最近的幾年裏，嚴重影響人類的疾病暴發包括埃博拉病毒在剛果（1995 年、2002年）、加蓬（2001年）和烏乾達（2000—2001年）;馬堡病毒在剛果（1998—2000年）和安哥拉（2004—2005年）;瘧疾在肯尼亞（2002年）;裂榖熱在沙特阿拉伯和也門（2000—2001年）;小兒麻痹從尼日利亞開始（2003年）後穿越 中非和西非進入阿拉伯半島的也門（2005年）和印度尼西亞（2005年），還感染瞭美國明尼蘇達州一些沒有接種疫苗的阿米什教派的孩子;淋巴腺鼠疫在印度（1994 年）;霍亂（1995年）和黃熱病（1995年）在拉丁美洲;腦膜炎（1995年）和黃

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