中医病历书写基本规范(第1版) 王阶,中医病历书写基本规范编写组 科学技术文献出版社 97 pdf epub mobi txt 电子书 下载 2025

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王阶，中医病历书写基本规范编写组 著

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• 科学技术文献出版社
• 中医文献

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出版社： 科学技术文献出版社

ISBN：9787502367787

商品编码：28467413523

包装：平装

出版时间：2011-01-01

图书基本信息
图书名称	中医病历书写基本规范(第1版)
作者	王阶,中医病历书写基本规范编写组
定价	48.00元
出版社	科学技术文献出版社
ISBN	9787502367787
出版日期	2011-01-01
字数
页码	321
版次	1
装帧	平装
开本	16开
商品重量	0.4Kg

内容简介

自2010年7月1日起，卫生部、国家中医药管理局联合印发的《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发29号）（以下简称“新《规范》”）正式施行，2002年版《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》同时废止。新《规范》旨在提高中医病历的标准化、规范化建设，提高中医医疗质量。 《中医病历书写基本规范（第1版）》的编写目的，旨在落实《中医病历书写基本规范》，执行卫生部和国家中医药管理局中医药规范建设的相关规定。《中医病历书写基本规范（第1版）》编写的基本原则是：①突出《规范》重点，注重《规范》内涵；②着重中医病历的特点和科学性、系统性、完整性、法律性；③强化中医临床医师基本功训练，规范医师病历书写行为；④体现和适应医药卫生体制改革的新形势；⑤吸收全国示范中医医院的病历；⑥编写工作由参与卫生部和国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》修订工作的项目组专家完成。 《中医病历书写基本规范（第1版）》的主要内容包括①中医病历书写通则；②中医病历书写基本规范（包括门急诊病历书写内容与要求，门急诊各类记录内容及要求，住院病历书写内容及要求，各类住院病历记录内容及要求举例，各主要临床科室病历书写要点、各类知情同意书模板等）；③中医病历检查评价标准；④附录（包括医疗机构病历管理规定，电子病历基本要求等）。

作者简介

目录

卫生部国家中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知 中医病历书写基本规范 1 中医病历书写基本要求 1.1 文字、格式及用语要求 1.2 病历书写人员资格要求 1.3 病历书写的时限 1.4 病历的修改 1.5 病历书写基本要求 1.6 病历排列顺序 2 门（急）诊病历书写内容及要求 2.1 门诊初诊记录 2.2 门诊复诊记录 2.3 急诊初诊记录 2.4 急诊抢救记录 2.5 急诊留观病程记录 2.6 门（急）诊病历首页 3 住院病历书写内容及要求 3.1 入院记录 3.2 24小时内入出院记录 3.3 24小时内入院死亡记录 3.4 病程记录 3.5 日常病程记录 3.6 上级医师查房记录. 3.7 疑难病例讨论记录 3.8 交班记录 3.9 接班记录 3.10 转出记.录 3.11 转入记录 3.12 阶段小结 3.13 抢救记录 3.14 有创诊疗操作记录 3.15 会诊记录 3.16 术前小结 3.17 术前讨论记录 3.18 麻醉术前访视记录 3.19 麻醉记录 3.20 手术记录 3.21 手术安全核查记录 3.22 手术清点记录 3.23 术后病程记录 3.24 麻醉术后访视记录 3.25 出院记录 3.26 死亡记录 3.27 死亡病例讨论记录 3.28 病重（病危）患者护理记录 3.29 医嘱 3.30 体温单 4 各主要临床专业病历书写特点 4.1 心血管专业 4.2 呼吸专业 4.3 脾胃病专业 4.4 内分泌专业 4.5 肾病专业 4.6 血液专业 4.7 神经专业 4.8 风湿病专业 4.9 肿瘤专业 4.10 外科专业 4.11 骨伤专业 4.12 泌尿专业 4.13 肛肠专业 4.14 皮肤专业 4.15 妇科专业 4.16 儿科专业 4.17 老年病专业 4.18 针灸专业 4.19 推拿专业 4.20 眼科专业 4.21 耳鼻喉专业 5 知情同意书 5.1 我国关于患者知情同意权的相关法律条文 5.2 《中医病历书写基本规范》中关于知情同意书的文件要求 5.3 一般情况告知模板 5.4 中医临床各科知情同意书模板 5.5 各科通用知情同意书模板 6 中医病历质量检查评价标准 6.1 门（急）诊病历质量检查评价标准 6.2 住院病历质量检查评价标准 7 附录 7.1 中华人民共和国执业医师法 7.2 医疗机构病历管理规定 7.3 中医电子病历基本规范（试行） 7.4 国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知 7.5 卫生部病历书写基本规范 7.6 医疗机构管理条例 7.7 医疗事故处理条例 7.8 中华人民共和国侵权责任法（第七章 医疗损害责任） 7.9 手术安全核查制度 7.10 处方管理办法 7.11 医疗机构管理条例实施细则 7.12 中医病证分类与代码

编辑推荐

《中医病历书写基本规范（第1版）》突出《中医病历书写基本规范》重点，注重内涵。 规范医师病历书写行为，强化中医临床医师基本功。 吸收全国示范中医医院的病历。 卫生部和国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》修订工作项目组专家编写。 专家解读，配套要求，示范应用。

文摘

【规范要求】 1.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为人院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 人院记录、再次或多次入院记录应当于患者人院后24小时内完成；24小时内人出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 2.入院记录的要求及内容。 1）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、人院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。 2）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 3）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 Ⅰ.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 Ⅱ.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 Ⅲ.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 Ⅳ.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到人院前，在院内、院外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 Ⅴ.发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 4）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 5）个人史，婚育史、月经史，家族史。

序言

卫生部国家中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知 中医病历书写基本规范 1 中医病历书写基本要求 1.1 文字、格式及用语要求 1.2 病历书写人员资格要求 1.3 病历书写的时限 1.4 病历的修改 1.5 病历书写基本要求 1.6 病历排列顺序 2 门（急）诊病历书写内容及要求 2.1 门诊初诊记录 2.2 门诊复诊记录 2.3 急诊初诊记录 2.4 急诊抢救记录 2.5 急诊留观病程记录 2.6 门（急）诊病历首页 3 住院病历书写内容及要求 3.1 入院记录 3.2 24小时内入出院记录 3.3 24小时内入院死亡记录 3.4 病程记录 3.5 日常病程记录 3.6 上级医师查房记录. 3.7 疑难病例讨论记录 3.8 交班记录 3.9 接班记录 3.10 转出记.录 3.11 转入记录 3.12 阶段小结 3.13 抢救记录 3.14 有创诊疗操作记录 3.15 会诊记录 3.16 术前小结 3.17 术前讨论记录 3.18 麻醉术前访视记录 3.19 麻醉记录 3.20 手术记录 3.21 手术安全核查记录 3.22 手术清点记录 3.23 术后病程记录 3.24 麻醉术后访视记录 3.25 出院记录 3.26 死亡记录 3.27 死亡病例讨论记录 3.28 病重（病危）患者护理记录 3.29 医嘱 3.30 体温单 4 各主要临床专业病历书写特点 4.1 心血管专业 4.2 呼吸专业 4.3 脾胃病专业 4.4 内分泌专业 4.5 肾病专业 4.6 血液专业 4.7 神经专业 4.8 风湿病专业 4.9 肿瘤专业 4.10 外科专业 4.11 骨伤专业 4.12 泌尿专业 4.13 肛肠专业 4.14 皮肤专业 4.15 妇科专业 4.16 儿科专业 4.17 老年病专业 4.18 针灸专业 4.19 推拿专业 4.20 眼科专业 4.21 耳鼻喉专业 5 知情同意书 5.1 我国关于患者知情同意权的相关法律条文 5.2 《中医病历书写基本规范》中关于知情同意书的文件要求 5.3 一般情况告知模板 5.4 中医临床各科知情同意书模板 5.5 各科通用知情同意书模板 6 中医病历质量检查评价标准 6.1 门（急）诊病历质量检查评价标准 6.2 住院病历质量检查评价标准 7 附录 7.1 中华人民共和国执业医师法 7.2 医疗机构病历管理规定 7.3 中医电子病历基本规范（试行） 7.4 国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知 7.5 卫生部病历书写基本规范 7.6 医疗机构管理条例 7.7 医疗事故处理条例 7.8 中华人民共和国侵权责任法（第七章 医疗损害责任） 7.9 手术安全核查制度 7.10 处方管理办法 7.11 医疗机构管理条例实施细则 7.12 中医病证分类与代码

《中医病历书写精要与实践指南》 内容梗概 本书旨在为广大中医师提供一份系统、全面、实用的病历书写指导。在深入剖析传统中医理论精髓与现代医学病历书写规范的基础上，本书详细阐述了中医病历的构成要素、核心内容、关键环节以及各类常见病症的病历书写要点。全书结构清晰，逻辑严谨，语言通俗易懂，既注重理论的深度，又强调实践的可操作性，力求帮助读者掌握科学、规范、完整的中医病历书写方法，提升临床诊疗水平和医疗文书质量，从而更好地服务于广大患者。 第一部分：中医病历的书写原则与规范 本部分深入探讨中医病历的书写理念和基本要求，为后续的书写实践奠定坚实基础。 第一章：中医病历的书写意义与价值 临床诊疗的基石： 病历是记录患者病情、诊疗过程、疗效评估以及指导后续治疗的重要载体。一份规范、详实的中医病历，能够清晰地反映医生的诊疗思路，为诊断的准确性和治疗的有效性提供客观依据。 医学教育与传承的载体： 优质的中医病历是宝贵的教学资源，对于培养新一代中医师，传承和发扬中医经典理论与临床经验具有不可替代的作用。通过研读经典病历，可以学习名老中医的辨证论治、遣方用药的精妙之处。 法律依据与风险防范： 在日益重视依法执业的当下，规范的中医病历是维护医患双方合法权益的重要法律文件。其客观记录能够有效规避医疗纠纷，保障医疗安全。 科研与学术交流的素材： 系统的病历资料是中医临床研究和学术交流的宝贵基础，为深入挖掘中医理论，探索新疗法、新思路提供了数据支持。 第二章：中医病历的书写基本原则 实事求是： 忠实记录患者的真实病情，不夸大、不隐瞒，力求客观真实。 完整准确： 全面收集和记录患者的各项信息，保证内容的准确无误，不遗漏关键环节。 逻辑清晰： 条理分明，层层递进，从问诊到辨证，再到治法、方药，思路清晰，脉络分明。 语言规范： 使用规范的中医术语和现代医学术语，表达准确，避免歧义。 及时书写： 诊疗过程中应及时记录，避免记忆偏差，确保信息的新鲜度和准确性。 电子化与纸质化规范： 关注电子病历的书写要求，同时兼顾传统纸质病历的书写规范，满足不同医疗机构的需求。 第三章：中医病历的书写规范与技术要点 病历格式要求： 详细介绍各类病历（如门诊病历、住院病历、专科病历等）的书写格式，包括首页、病程记录、检查报告、医嘱单等模块的书写规范。 时间点的准确性： 强调记录各项信息的时间，尤其是发病时间、就诊时间、用药时间、病情变化时间等，确保病历时间线的连续性和准确性。 书写字迹与符号： 明确要求书写工整、清晰，避免使用潦草字迹。规范使用中西医常用缩写、符号，必要时进行解释。 修改与补充： 规范病历的修改与补充流程，确保修改的合法性与可追溯性。 电子病历的特殊要求： 针对电子病历，强调数据录入的准确性、信息加密、电子签名等方面的规范。 第二部分：中医病历的核心内容与结构解析 本部分将深入剖析中医病历的各个组成部分，解析其核心内容和书写技巧。 第四章：中医病历的首页书写 基本信息： 详细列举患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式、就诊日期、病案号等必填信息，并强调信息准确性的重要性。 主诉： 强调主诉是患者就诊的主要原因，应简练、准确、突出症状的特点，如发病时间、性质、部位、程度、伴随症状等。 现病史： 详细记录疾病发生、发展、演变的全过程，包括发病诱因、起病情况、主要症状、伴随症状、治疗经过、病情变化等，突出中医辨证的思维过程。 既往史： 记录患者过去患过的疾病，特别是与本次疾病相关的病史，包括传染病史、过敏史、手术史、外伤史等。 个人史与家族史： 关注患者的生活习惯、饮食起居、精神情志等个人因素，以及家族成员的健康状况，为辨证提供更全面的线索。 第五章：中医的“四诊”信息记录 望诊： 详细描述神色、面色、形体、姿态、舌象（舌质、舌苔）、齿龈、鼻、咽喉、皮肤、毛发、排泄物（如尿液、粪便）等客观所见，并附图说明。 闻诊： 记录患者的语言、呼吸、咳嗽、痰声、呕吐、呃逆、肠鸣音等声音，以及气味。 问诊： 这是中医病历书写中的重中之重，需要系统性地询问患者的自觉症状，包括寒热、汗出、头身、胸腹、腰背、四肢、大小便、饮食、睡眠、情志、口渴、疼痛的性质与部位等，并根据中医理论归纳整理。 切诊： 详细记录脉象（如浮沉、迟数、虚实、滑涩、弦紧等）及触诊（如触皮肤、腹部、局部等）所获信息。 第六章：中医辨证论治的体现 辨证要点： 总结四诊信息，提炼关键证候特点，进行归纳分析。 证候诊断： 根据辨证要点，明确疾病的病位、病性、病机，以及脏腑、经络、气血津液的病变情况，得出准确的证候诊断。例如：肝郁脾虚证、湿热蕴结证、血瘀痰阻证等。 治法选择： 根据证候诊断，选择恰当的治法，如扶正祛邪、调和阴阳、疏肝理气、健脾益气、清热利湿、活血化瘀等。 第七章：病程记录的艺术 日常病程： 详细记录患者在诊疗过程中的病情变化、症状加减、治疗反应、药物调整、生活护理、辅助检查结果及分析等。 阶段性小结： 在病程记录中，适时进行阶段性小结，分析病情变化原因，调整治疗方案，体现中医动态辨证的思维。 出院小结： 总结患者住院期间的病情、治疗、疗效、出院时的状态以及出院后的注意事项和康复建议。 第三部分：常见病症的中医病历书写实践 本部分针对临床上常见的几类疾病，提供具体的病历书写范例与指导。 第八章：内科常见病症病历书写 感冒类： 风寒感冒、风热感冒、暑湿感冒、时行感冒等病历的书写要点，包括症状的鉴别和治法方药的选取。 消化系统疾病： 胃脘痛、腹泻、便秘、呕吐等病症的辨证要点和病历书写细节。 呼吸系统疾病： 咳嗽、哮喘、胸痹等病症的四诊采集与辨证要点。 心血管系统疾病： 心悸、胸痛、眩晕等病症的辨证思路与病历记录。 内分泌与代谢性疾病： 糖尿病、甲状腺功能异常等病症的中医辨证特点。 第九章：妇科常见病症病历书写 月经不调： 月经先期、后期、不定期、量多、量少、痛经等病症的病历书写要点，关注月经周期、经量、经色、经质、腹痛特点及伴随症状。 带下病： 阴道分泌物的颜色、质地、气味、量以及伴随症状的详细记录。 妊娠与产后病： 妊娠呕吐、胎动不安、产后出血、产后抑郁等病症的辨证与病历书写。 更年期综合征： 潮热、盗汗、心烦、失眠等症状的细致描述与中医辨证。 第十章：儿科常见病症病历书写 小儿感冒与咳嗽： 针对儿童的特点，如病情变化快、症状不典型等，进行病历书写指导。 小儿消化不良： 食欲不振、呕吐、腹泻、腹胀等病症的辨证要点。 小儿急疹与麻疹： 疹色、疹形、出疹顺序、伴随症状的详细记录。 小儿夜啼与惊厥： 辨证要点及紧急处理的记录。 第十一章：其他专科病症病历书写（概述） 外伤与骨伤科： 跌打损伤、骨折、脱位等病症的伤情描述、病位、病性及辨证。 皮肤科： 湿疹、痤疮、银屑病等病症的皮疹形态、色泽、分布、苔垢、瘙痒程度及伴随症状。 情志病： 抑郁、焦虑、失眠等病症的精神状态、情绪变化、思维模式及病因病机。 第四部分：病历的书写技巧与提升 本部分聚焦于提升病历书写质量的实用技巧与方法。 第十二章：中医思维与病历书写 整体观念： 如何在病历中体现人与自然、人与社会、人体自身的整体联系。 辨证论治： 如何将四诊信息转化为辨证要点，再通过辨证得出证候，最终指导治法方药。 情志、饮食、起居等因素的考量： 如何将这些生活细节融入病历，体现“天人合一”的观D。 中西医结合病历的书写： 如何在中医辨证的基础上，准确记录和解读西医检查结果，实现中西医的有机结合。 第十三章：提高病历书写质量的策略 加强中医理论学习： 深入理解中医经典，掌握辨证论治的核心。 勤于临床实践： 多问诊、多观察、多思考，积累丰富的临床经验。 借鉴优秀范例： 阅读名老中医的病历，学习其精髓。 定期复盘与反思： 对自己书写的病历进行回顾，发现不足并加以改进。 参与学术交流： 与同行交流病历书写经验，取长补短。 附录 常用中医术语解释 常见病症的中医辨证要点速查表 病历书写常用模板 本书内容全面，条理清晰，图文并茂，适合于中医院校学生、住院医师、在职中医师以及对中医病历书写感兴趣的各界人士。通过本书的学习，相信读者能够深刻理解中医病历书写的精髓，掌握规范的书写方法，从而在临床实践中游刃有余，不断提升自身专业素养，为中医药事业的发展贡献力量。

评分☆☆☆☆☆

这本《中医病历书写基本规范（第1版）》简直是中医临床工作者的及时雨！我是一名初入中医行业不久的住院医师，在日常工作中，最头疼的就是病历书写。以前都是跟着带教老师一点点学，但总觉得零散，不成体系。拿到这本书后，我感觉像找到了主心骨。它系统地梳理了中医病历书写的每一个环节，从病史采集的要点，到诊断的逻辑，再到治疗方案的记录，都给出了明确的指导。尤其是关于“四诊合参”的记录，这本书给出了非常细致的示范，如何将望、闻、问、切的所得有机结合，形成完整的证候诊断，这一点我以前总是把握不好，现在有章可循了。书中的语言通俗易懂，案例丰富，让我能快速理解抽象的理论，并将其运用到实际工作中。每当我写病历遇到瓶颈时，翻开这本书，总能找到灵感和解决问题的方向。对于想要提升病历书写规范性和科学性的同行，这本书绝对是不可多得的宝贵财富。它不仅规范了“怎么写”，更重要的是，它引导我们深入思考“为什么这么写”，从而真正提升临床思维能力。

评分☆☆☆☆☆

作为一名经验丰富的中医内科主治医师，我一直关注着中医病历书写的发展。这本《中医病历书写基本规范（第1版）》的出版，无疑为行业树立了一个重要的里程碑。我尤其欣赏书中对于病历书写“精细化”的强调。过去，我们可能会因为经验丰富而省略一些细节，但这本书提醒我们，每一个细节都可能关系到诊断的准确性和治疗的有效性。书中对于“辨证论治”在病历书写中的体现，给出了非常深入的探讨，如何将复杂的证候脉络清晰地呈现在病历中，如何准确记录每一味药的剂量、用法、疗程，以及疗效的评估，都进行了详细的规范。这对于保证医疗质量，减少医疗纠纷，以及推动中医研究的标准化都具有深远的意义。我特别喜欢书中关于“中医特色”的突出，它在强调规范性的同时，并没有削弱中医独特的诊疗思维，反而通过规范的书写，让中医的辨证施治过程更加清晰、透明。这本书的出现，让我对中医病历书写有了更深刻的认识，也为我指导年轻医生提供了更坚实的基础。

评分☆☆☆☆☆

说实话，这本书我刚拿到的时候，并没有抱太大的期望，觉得无非就是一本教条式的工具书。但当我翻阅之后，才发现自己错了。这本书的魅力在于它既有高度的理论指导性，又有极强的实践操作性。它没有枯燥的理论堆砌，而是将复杂的规范拆解成一个个具体的操作步骤，辅以大量的实例。我印象最深刻的是关于“中医病历书写要素”的梳理，它将中医病历的构成清晰地划分开来，每个部分都有具体的填写要求和注意事项。特别是对于“主观病史”、“客观检查”和“诊断与治疗”这几大块，书中的示范非常到位，让我能直观地理解如何将患者的陈述、医生的体查结果以及我的辨证思路有机地整合到病历中。读这本书的过程，就像是在进行一次高水平的病历书写培训，让我受益匪浅。它不仅教会我如何写出一份合格的病历，更重要的是，它帮助我提升了临床思维的条理性和系统性。

评分☆☆☆☆☆

一直以来，中医病历书写都存在着标准不一、格式混乱的问题，这给中医的传承和发展带来了不少阻碍。这本《中医病历书写基本规范（第1版）》的出现，可以说是在恰当的时间解决了这一痛点。我特别赞赏书中对于“循证中医”理念的融入。它在坚持中医传统的同时，也引入了现代医学的一些先进理念，例如对于病历数据化的要求，这对于未来中医大数据分析和研究具有重要的意义。书中对于“不良反应”的记录，以及“疗效评价”的量化，都做得非常细致，这不仅有助于临床医生更好地管理患者，也为科学研究提供了可靠的数据支撑。我注意到书中还提到了“电子病历”的书写规范，这充分体现了编者与时俱进的眼光。总而言之，这是一本具有前瞻性和指导性的著作，它将有力地推动中医病历书写向更加规范化、科学化、标准化的方向发展。

评分☆☆☆☆☆

我是一名退休多年的老中医，这些年一直关注着中医的发展。看到这本书，我感到非常欣慰。这本书不仅仅是一本规范，更是一份传承。它将许多我们老一辈中医在实践中总结出来的宝贵经验，用一种系统化的方式呈现出来，让年轻一代的中医能够更容易地学习和掌握。书中对于“中医诊断”的论述，回归了本源，强调了“辨证”的核心地位，这在我看来是非常重要的。它提醒我们，写病历是为了更好地诊治，而不是为了应付检查。书中的很多条目，我读来深有感触，仿佛看到了当年自己埋头写病历的情景。这本书的优点在于，它既保留了中医的精髓，又融入了现代的规范要求，是一本老少咸宜、非常实用的中医病历书写指南。它不仅对临床医生有帮助，对于中医教育也具有重要的参考价值。