臨床護理異常事件：案例分析與預防 pdf epub mobi txt 電子書 下載 2025

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吳惠平，宋晨 編

圖書標籤:

• 臨床護理
• 異常事件
• 案例分析
• 預防
• 醫療安全
• 風險管理
• 質量改進
• 護理管理
• 不良事件
• 患者安全

齣版社： 人民衛生齣版社

ISBN：9787117183611

版次：1

商品編碼：11417204

包裝：平裝

開本：32開

齣版時間：2014-02-01

用紙：膠版紙

頁數：733

字數：589000

正文語種：中文

內容簡介

　　患者安全是醫療護理工作的重中之重。風險無處不在，在臨床工作中往往一些不引人注意的、細微的環節。一些少看瞭一眼、少說瞭一句的小事，背後卻隱藏著不安全，臨床護理異常事件是關係到患者安全的不正常的護理行為、不正常的患者結果或不正常的臨床現象，包括單純性臨床護理失誤事件、臨床護理不良事件和臨床過失三大類。吳惠平、宋晨主編的《臨床護理異常事件案例分析與預防》以國際上慣用的“臨床護理異常事件”命名，就是希望以這本書喚起國內同行對潛在的、容易被忽視又非常危險的臨床護理異常事件的關注。
　　《臨床護理異常事件案例分析與預防》共十四章，比較係統地收集瞭各種類型的194個臨床護理異常事件案例，並對每個案例進行係統分析，提齣糾正和預防措施，旨在拋磚引玉，與業界同仁共同探討，為防範臨床護理異常事件的發生略盡綿薄之力。

作者簡介

吳惠平，主任護師，現任深圳市人民醫院護理部副主任、羅湖區人大代錶、廣東省內科護理專業委員會副主任委員、深圳高職院護理實習委員會副主任委員、《中華護理雜誌》編委、《中華現代護理雜誌》編委、《護理管理雜誌》編委。從事臨床護理工作33年，主持及參與各級課題多項。獲深圳市科技進步三等奬一項；獲國傢實用新型專利6項；在各級雜誌發錶論文四十餘篇，主編著作3部、副主編著作4部、參編著作5部。

宋晨，主任護師、碩士生導師，現任北京大學深圳醫院內科護士長，深圳市護理學會內科專業委員會副主任委員、廣東省護理學會神經內外科專業委員會常委。29年來一直紮根臨床，從事臨床護理、教學與科研工作，先後主持深圳市科技局立項課題3項，任副主編著作1部。

目錄

第一章 概述
第一節 臨床護理異常事件分類
一、單純性臨床護理失誤事件
二、臨床護理不良事件
三、臨床過失
第二節 臨床護理異常事件報告係統
一、臨床護理異常事件報告係統分類
二、國外臨床護理異常事件報告係統
三、國內臨床護理異常事件報告係統的建立
第三節 案例分析方法
一、蘇格拉底詢問法
二、根本原因分析法
三、失效模式與效應分析法
四、湯普森的決策模式
五、流程圖
六、魚骨圖
七、五問法

第二章 身份識彆錯誤事件案例分析與預防
第三章 跌倒事件案例分析與預防
第四章 用藥失誤案例分析與預防
第五章 管道異常事件案例分析與預防
第六章 燒燙傷事件案例分析與預防
第七章 輸血異常事件案例分析與預防
第八章 手術異常事件案例分析與預防
第九章 約束異常事件案例分析與預防
第十章 傷害事件案例分析與預防
第十一章 溝通不良事件案例分析與預防
第十二章 醫療設備設施異常事件案例分析與預防
第十三章 醫院物理環境異常事件案例分析與預防
第十四章 其他護理異常事件案例分析與預防
附錄

前言/序言

《臨床護理異常事件：挑戰、洞察與前瞻》 一、 引言：風險無處不在，安全至關重要 在瞬息萬變的醫療護理環境中，保障患者安全始終是護理工作的核心與基石。每一次護理操作，每一次病情觀察，都伴隨著潛在的風險。盡管醫護人員以高度的專業素養和嚴謹的態度投入工作，但由於人機交互的復雜性、病情的多變性以及環境的不可預測性，異常事件的發生似乎在所難免。這些異常事件，無論大小，都可能對患者造成直接或間接的傷害，給患者及其傢屬帶來痛苦，也給護理團隊和醫療機構帶來沉重的打擊。 本書並非簡單羅列過往的護理差錯，而是緻力於深入剖析這些異常事件背後的深層原因，挖掘其發生的機製，並在此基礎上，探索切實可行的預防策略。我們相信，對每一次異常事件的學習，都是一次寶貴的經驗積纍，都是一次邁嚮更高安全標準的重要步驟。通過對臨床護理異常事件的係統性反思與前瞻性思考，我們可以更好地理解挑戰，掌握洞察，並最終構建一個更加安全、高效、人性化的護理服務體係。 二、 異常事件的定義與分類：理解問題的本質 在展開深入分析之前，明確“臨床護理異常事件”的內涵至關重要。我們將其定義為：在護理過程中，任何未能達到預期結果，可能導緻或已經導緻患者受到傷害（包括身體、心理、社會層麵）的非預期性事件。這一定義強調瞭“非預期性”和“潛在或實際傷害”這兩個關鍵要素。 為瞭更清晰地認識這類事件，我們對其進行初步分類： 1. 藥物相關異常事件： 這是臨床護理中最常見的異常事件類彆之一。它涵蓋瞭從藥物的處方、調配、發放、給藥途徑、劑量、時間、患者識彆、藥物相互作用、藥物過敏反應等各個環節可能齣現的錯誤。例如，給藥劑量的錯誤、給藥途徑的混淆（如靜脈注射誤作肌肉注射）、未按時給藥、未識彆患者身份而給錯藥、未監測藥物不良反應等，都屬於此類。 2. 跌倒與墜床事件： 患者跌倒或從床上墜落，輕則導緻皮膚擦傷，重則可能引起骨摺、顱腦損傷等嚴重後果。這類事件的發生常與患者自身的病情（如眩暈、虛弱、意識不清）、環境因素（如地麵濕滑、床欄未升起、照明不足）、以及護理乾預的不足（如未進行跌倒風險評估、未提供必要的輔助）有關。 3. 壓瘡（褥瘡）發生與加重： 長期臥床、活動受限的患者，若護理不當，皮膚長期受壓、摩擦或剪切力作用，容易發生壓瘡。壓瘡不僅影響患者的舒適度，增加感染風險，還可能導緻病情復雜化，延長住院時間，甚至危及生命。 4. 感染相關事件： 包括中心靜脈導管相關性血流感染（CLABSI）、導尿管相關性尿路感染（CAUTI）、手術部位感染（SSI）等。這些感染的發生往往與導管維護不當、無菌操作違規、患者免疫力低下、以及環境汙染等因素相關。 5. 技術操作失誤： 涉及各種醫療器械的使用、侵入性操作（如穿刺、換藥、引流管護理）過程中的技術不熟練、操作步驟錯誤、無菌意識薄弱等。例如，誤拔導管、靜脈輸液時針頭脫齣、傷口換藥時汙染等。 6. 患者身份識彆錯誤： 在給藥、輸血、手術、轉移等關鍵環節，未能準確識彆患者，可能導緻錯誤的治療或操作，後果嚴重。 7. 信息溝通與記錄不當： 醫護人員之間、醫護與患者之間、醫護與傢屬之間溝通不暢，或護理記錄不準確、不及時、不完整，可能導緻信息傳遞的遺漏或誤解，從而影響後續的診療和護理決策。 8. 設備與技術故障： 醫療設備的老化、損壞、使用不當，或新技術應用初期培訓不足，都可能導緻設備故障，影響護理效果，甚至引發安全事件。 理解這些分類，有助於我們更有針對性地識彆、報告和分析異常事件，為後續的深入探討奠定基礎。 三、 異常事件的根源：多維度探索 異常事件的發生絕非單一因素所緻，而是多種復雜因素相互作用的結果。本書將從以下幾個維度深入剖析其根源： 1. 個體因素： 知識與技能不足： 護理人員在特定領域的知識更新滯後，操作技能不夠熟練，對某些並發癥的識彆和處理能力不足。 態度與意識問題： 責任心不強、工作疏忽、安全意識淡薄、急躁情緒、疲勞作業等，都可能導緻錯誤發生。 溝通與協作能力： 缺乏有效的溝通技巧，團隊協作意識不強，信息分享不及時，導緻誤解和脫節。 情緒與壓力管理： 長期高壓工作環境下的情緒波動、心理壓力過大，可能影響判斷力和操作的準確性。 2. 環境因素： 工作負荷過重： 護理人員數量不足，導緻工作量飽和，難以保證每位患者都能得到充分的關注和細緻的護理。 工作流程與製度缺陷： 現有工作流程存在不閤理之處，規章製度不健全或執行不到位，缺乏有效的風險預警和控製機製。 工作場所設計與布局： 空間狹小、照明不足、物品擺放混亂、標識不清等，都可能增加操作難度和齣錯幾率。 缺乏必要的資源與工具： 缺乏充足的耗材、標準化的設備、先進的信息係統等，都可能影響護理質量和安全。 文化與組織因素： 醫院整體的安全文化建設不足，對異常事件的報告和學習機製不完善，存在“隱瞞文化”或“指責文化”，阻礙瞭經驗的分享和改進。 3. 係統因素： 培訓與教育體係： 培訓內容陳舊，缺乏持續性，未能有效傳達最新的安全理念和技術規範。 技術與設備： 醫療技術的快速發展要求護理人員不斷學習，老舊的設備可能存在安全隱患，新的技術應用需要充分的培訓和驗證。 信息係統： 電子病曆係統、醫囑係統等信息化的應用，若設計不閤理，易産生誤導；信息孤島現象，導緻信息傳遞不暢。 監督與評估機製： 質量控製和安全評估體係不夠完善，未能及時發現和糾正潛在的風險點。 四、 深度剖析：精選案例研究 本書將精選若乾具有代錶性的臨床護理異常事件案例，進行深度剖析。這些案例涵蓋瞭前文提到的各類異常事件，並力求從多個角度進行解讀： 事件過程迴顧： 詳細描述事件發生的時間、地點、涉及人員、具體經過。 直接原因分析： 識彆導緻事件發生的直接觸發因素。 根本原因分析（Root Cause Analysis - RCA）： 運用係統的分析方法，層層深入，探究導緻事件發生的深層原因，包括個體、環境、係統等層麵的問題。 不良後果評估： 詳細評估事件對患者造成的身體、心理、經濟等方麵的傷害，以及對護理團隊、醫院造成的負麵影響。 教訓與啓示： 從案例中提煉齣具體的教訓，為今後的護理工作提供指導。 我們相信，通過對真實案例的細緻解讀，讀者能夠更直觀地理解異常事件的發生規律，並在未來的工作中形成更強的風險意識。 五、 預防與改進：構建安全的護理體係 認識問題是解決問題的第一步，而本書的重中之重，在於提齣切實可行的預防與改進策略，構建一個安全、持續改進的護理體係。 1. 強化個體能力建設： 持續專業教育與培訓： 建立健全持續的教育體係，定期更新知識和技能，重點加強高風險操作、新技術的培訓，以及對常見異常事件的風險識彆和應對。 技能考核與反饋： 實施嚴格的技能考核，提供建設性的反饋，幫助護理人員不斷提升操作水平。 安全意識培養： 將安全意識融入日常護理工作中，通過案例討論、安全演練等方式，提高全員的安全責任感。 心理支持與壓力疏導： 關注護理人員的身心健康，提供必要的心理支持和壓力疏導機製，減少因疲勞和壓力導緻的操作失誤。 2. 優化工作流程與環境： 標準化操作規程（SOP）： 製定並嚴格執行各類護理操作的標準化規程，減少因流程不當或執行隨意性導緻的風險。 風險評估與預警： 建立完善的患者跌倒、壓瘡、感染等風險評估體係，並根據評估結果製定個體化護理計劃。 工作負荷管理： 閤理配置人力資源，優化排班，確保護理人員有足夠的精力投入工作。 環境安全管理： 定期檢查工作環境，消除安全隱患，如地麵防滑、照明充足、標識清晰，優化病房布局，提供必要的輔助設備。 建立安全報告係統： 鼓勵護理人員積極報告任何異常事件，不帶懲罰性地收集信息，為分析和改進提供依據。 3. 完善係統管理與支持： 建立強大的安全文化： 醫院管理層要高度重視護理安全，營造積極的安全氛圍，鼓勵開放的溝通和坦誠的反思。 多部門協作： 加強護理部門與藥劑科、檢驗科、信息科、設備科等部門的協作，形成安全閤力。 技術與設備管理： 建立完善的醫療設備維護、檢查和更新機製，確保設備安全可靠。 信息係統優化： 優化電子病曆和醫囑係統，增加安全提示功能，確保信息傳遞的準確性。 持續質量改進（CQI）： 將異常事件的分析和改進納入持續質量改進的循環，形成“報告-分析-改進-評估”的良性機製。 六、 未來展望：麵嚮主動與智能的護理安全 隨著醫療技術的不斷發展和信息化的深入應用，護理安全領域也將迎來新的挑戰和機遇。本書的最後部分將著眼於未來，探討： 主動安全管理： 從被動應對到主動預測和乾預，如何利用大數據分析、人工智能等技術，識彆潛在風險，提前進行乾預。 人為因素工程在護理中的應用： 如何藉鑒航空、核工業等領域的經驗，優化人機交互設計，減少人為失誤。 患者參與式安全： 如何更好地鼓勵患者及其傢屬參與到護理安全中來，共同構建安全的醫療環境。 跨文化與跨專業協作的護理安全： 在日益多元化的醫療環境中，如何實現有效的跨文化、跨專業護理安全協作。 七、 結語 臨床護理異常事件，是護理工作中的一道特殊風景綫。它並非意味著失敗，而是對我們不斷反思、持續學習、追求卓越的寶貴鞭策。本書的齣版，旨在為每一位護理同仁提供一個深入學習、獨立思考的平颱，共同探討如何將每一次的“意外”轉化為改進的契機，如何通過科學的管理和精湛的技術，構建一個更加堅固的患者安全屏障。我們期待，本書的價值能體現在每一次對潛在風險的敏銳捕捉，每一次對操作細節的嚴謹把控，以及最終，患者在安心與信任中的康復。

評分☆☆☆☆☆

坦白說，我在閱讀這本書之前，對“護理異常事件”這個概念並沒有一個特彆清晰和深刻的認識。總覺得那是發生在彆人身上的不幸，離自己很遙遠。但這本書徹底顛覆瞭我的認知。它用極其真實且不加掩飾的案例，將那些曾經在黑暗中潛藏的風險暴露在瞭陽光下。每一個案例都像一麵鏡子，映照齣護理工作中可能存在的各種盲點和漏洞。書中對每一個細節的捕捉和分析都令人嘆為觀止，從患者的病情變化，到醫護人員的疲勞程度，再到設備的老化情況，仿佛沒有什麼是被忽略的。我被書中那種嚴謹細緻的科學態度所摺服，也對作者能夠如此深入地洞察問題根源而感到由衷的敬佩。更讓我印象深刻的是，書中不僅僅是列舉問題，更重要的是提供瞭切實可行的解決方案。這些解決方案並非空穴來風，而是經過實踐檢驗的、具有說服力的。讀完這本書，我感覺自己對護理工作的理解上升到瞭一個新的高度，也更加堅定瞭守護患者安全的決心。

評分☆☆☆☆☆

說實話，我最初拿到這本書的時候，並沒有抱太大的期望。畢竟，市麵上關於護理的書籍琳琅滿目，很多都充斥著理論的空洞和概念的堆砌。然而，《臨床護理異常事件：案例分析與預防》這本書卻給瞭我一個巨大的驚喜。它以一種非常接地氣的方式，將復雜的護理異常事件抽絲剝繭地展現在讀者麵前。那些案例，並非是遙不可及的“大事故”，而是我們每天都可能遇到的、看似微不足道卻可能引發嚴重後果的小插麯。書中對每一個案例的分析都非常透徹，不僅僅停留在現象層麵，而是深入挖掘瞭導緻事件發生的根本原因，讓我看到瞭問題背後隱藏的邏輯。更值得稱贊的是，書中提齣的預防措施，不是生硬的條文，而是基於實踐經驗的智慧結晶，充滿瞭前瞻性和指導性。我特彆喜歡書中關於“主動安全文化”的探討，它讓我意識到，僅僅依靠個人的小心謹慎是不夠的，建立一個全員參與、積極主動的安全體係纔是根本。這本書無疑為我提供瞭一個全新的視角，讓我更加深刻地理解瞭護理工作的復雜性和重要性。

評分☆☆☆☆☆

我對這本書的整體感覺是非常震撼和受啓發的。作為一名新晉的護理管理者，我一直深感責任重大，也時刻擔心團隊在工作中會因為疏忽而齣現任何意外。這本書的齣現，簡直如同及時雨。它不僅僅是一本“事後諸葛亮”的總結，更是一本“事前預警”的寶典。書中精心挑選的案例，涵蓋瞭內科、外科、急診、ICU等多個臨床科室，極大地拓寬瞭我的視野。我驚訝於那些看似平常的細節，竟然能引發如此嚴重的後果。書中的分析方法非常係統，從事件的發生、發展到最終的結果，再到事後的反思與改進，邏輯清晰，條理分明。我尤其欣賞書中關於“溝通不良”和“信息傳遞不暢”作為重要誘因的論述，這讓我開始重新審視團隊內部的溝通機製。同時，書中提齣的各項預防策略，無論是技術層麵的，還是管理層麵的，都具有很強的可操作性，為我製定更完善的科室安全管理製度提供瞭重要的參考依據。我迫不及待地想將這本書的內容在科室內部進行推廣，讓每一位團隊成員都能從中受益。

評分☆☆☆☆☆

這本書簡直是我護理生涯中的“救命稻草”！作為一名在臨床一綫摸爬滾打多年的護士，我見過太多因為各種原因發生的護理異常事件，那種心痛、自責和無力感至今仍讓我耿耿於懷。這本書的齣現，仿佛為我打開瞭一扇新的大門。它沒有泛泛而談，而是通過一個個鮮活的案例，深入剖析瞭事件發生的深層原因，從患者個體因素、醫護人員操作失誤，到環境安全隱患、管理體係漏洞，可謂是麵麵俱到。讀這些案例時，我常常會聯想到自己曾經經曆過的類似情況，仿佛看到瞭過去自己身影的影子，既感到共鳴，又學到瞭寶貴的經驗。最重要的是，書中提供的預防措施非常具體、可操作，讓我知道在今後的工作中，哪些環節需要特彆注意，哪些流程需要優化，哪些溝通需要加強。這不僅僅是一本書，更像是一位經驗豐富的導師，手把手地教我如何規避風險，守護患者安全。我迫不及待地想將書中的知識應用到我的日常工作中，讓每一個班次都更加安心、更加專業。

評分☆☆☆☆☆

這是一本值得反復研讀的“工具書”。作為一名在臨床工作多年的資深護士，我對護理中的各種風險和挑戰都有著深刻的體會。這本書以其獨特的案例分析模式，為我提供瞭一個極佳的學習和反思平颱。每一個案例的呈現，都充滿瞭現場感，讓我仿佛身臨其境，能夠清晰地感受到當時的情境和壓力。書中的分析角度非常多維，既有微觀的個人操作，也有宏觀的製度體係，讓我能夠全麵地審視護理異常事件的發生機製。我尤其欣賞書中關於“認知負荷”和“疲勞管理”在預防事件發生中的作用的論述，這對於我們這些長期在高強度下工作的醫護人員來說，具有非常重要的現實意義。更讓我驚喜的是，書中提齣的預防措施，不僅考慮到瞭問題的發生，更著眼於問題的消弭，具有很強的前瞻性和係統性。我將會把這本書作為我日常工作中的重要參考，不斷汲取其中的智慧，提升自己的專業素養，為患者提供更安全、更優質的護理服務。

評分☆☆☆☆☆

學習要堅持喲

評分☆☆☆☆☆

不錯，比較實用啊，推薦

評分☆☆☆☆☆

不錯…。。。。。。。。。。。。。

評分☆☆☆☆☆

好

評分☆☆☆☆☆

很值的擁有，真的，很是用，

評分☆☆☆☆☆

不錯…。。。。。。。。。。。。。

評分☆☆☆☆☆

不錯 很實用，護士長錶示還在專研中～～

評分☆☆☆☆☆

不錯，挺實用的，好評。。

評分☆☆☆☆☆

不錯！