我国基本医疗保险制度研究 epub pdf mobi txt 电子书 下载 2024

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编辑推荐

　　医保制度与理论均千头万绪，我国医改也已持续数十年之久，本书在我国医疗改革和医保改革均进入深水区的阶段，挑战医保制度研究的选题，是为深化理论与制度研究，实现理论突破和制度创新，提出建设性改革意见。

　　本书的理论意义在于提炼出医保制度中的“人本价值”。本书通过法的正义价值对禀赋标准、平等收益标准和功利主义效用标准的检验，剥离出医保人本价值的一个层次，即可检验收入效用边际牺牲尺度的公平收入分配原则；通过法的正义价值对健康权的法哲学解释——资源、机会抑或人的基本需求，剥离出医保人本价值的第二个层次，即具有经济理性和人权属性的健康权保护原则；通过法的正义价值对社会连带和代际连带思想的重新审视，剥离出医保人本价值的第三个层次，即公平与保障原则。

　　本书的实践意义在于：其一，医保制度中的人本价值的提出，有利于在私人权利被进行了制度性碎片式处理的医保制度的缴费与待遇给付、基金投资、医保成本价格等方面，找到医保制度的目标所在。在当前的社会转型期我国医保也由于资金约束等问题而面临着不断推陈出新的剧烈变革，这更亟需可保障参保人权利及医保制度可持续性的价值理念，本书提出的人本价值填补了医保制度这方面的空白。其二，以医保人本价值检验医保的筹资分配制度、投资收益制度和资金利用制度的合理性并寻找改革措施。人本价值以人的效用和公平正义为经济分析和哲学分析内核，可以评价法律财政学分析中人的需求与牺牲尺度的嬗变；可以考察法律经济学分析中人的需求与垄断行业边际成本的博弈；可以衡量法律金融学分析中人的需求与资产的时间价值的交互关系。

内容简介

　　本书共分为五章，主要内容如下：

　　第一章厘定医保制度价值及其功能。第一节通过医保制度内涵及医保法律关系，梳理出医保筹资分配、投资收益及资金利用三大主要制度。第二节以法的正义价值为贯穿始终的价值导向，将正义价值对分配原则的指引、与人权理论的关联、与社会契约和社会连带原则的融合，作为理论检索路径，探索我国医保制度价值的独特内涵。第三节厘定我国医保制度的价格体系，即公平收入分配、基金投资安全与增值及参保人等主体的权利保障。

　　第二章按照医保制度运行逻辑分析医保制度症结。第一节分析人本价值的价值缺失及其在从城镇职工医保和农村医疗互助模式向基本医疗保险制度过渡过程中的鲜明的转轨时期特点。第二节分析医保筹资分配制度失之公平的表现即按参保人身份筹资及医保待遇差异。第三节分析我国医保服务成本控制失灵的主要领域，即医改乱局、仍在摸索中的付费制度及捉摸不定的药价管理。第四节分析改革期社会问题在医保领域的主要表现，即重参保人身份划分而轻风险分类、新农合解体之忧及老龄化社会的调整。第五节分析我国医保制度大权利小救济所导致的权利空洞。

　　第三章分析我国医保制度问题的成因。第一节分析我国医保制度目标缺失的根源。第二节分析医保筹资分配制度失之公平的根源，即医保财权与事权错配制度背景下的俱乐部壁垒、非量能负担且待遇给付差异过大。第三节分析我国医保成本控制失灵的根源即账户支出结构不合理、经办制度缺陷及医疗机构单方定价权、药品需求刚性、政府监管逻辑错位等。第四节分析我国医保社会安全网在风险防范与身份划分上的逻辑不调。第五节分析医保责任缺位、救济缺失所导致的参保人权利失落。

　　在分析范式上，收入分配理论、人权理论、卫生经济学理论、社会法理论以及我国移植其他国家医保规则时的制度错配，都从不同侧面对我国医保问题成因作出诠释：筹资—分配制度症结起因于量能负担原则与预算法定原则的违反；投资—收益制度问题起因于投资安全和风险监管原则的违反；医疗成本控制未能取得预期效果起因于立法者对医药产品成本结构、价格结构和市场结构认知不足；个人账户所有权不明确起因于统筹账户与个人账户错配；农村医保民主性不足、参与性差、老龄化社会医保需求之特殊性未受重视，是医保制度重身份划分而轻风险控制的必然结果。这一切，均根源于我国医保制度未贯彻“人本”之核心。

　　第四章解构域外医保制度，对本土制度与域外制度的优势与弊端进行系统性比较，还原被我国错配的域外制度原貌及域外医保制度的改良进程。第一节分析了医保制度目标的厘定。第二节通过社保税、收入分配理论、税收型与缴费型医保筹资及医保预算制度的分析，对域外主要的医保收入分配模式进行了比较。第三节对管理式医疗等经办制度、市场型定价及成本约束并用的药品价格制度及医保付费等医疗成本控制制度进行了域外比较。第四节对个人账户结构、退休者医保、长期护理保险等医保安全网进行了国际比较。第五节对医保预算主体的财权事权配置、医生多元化责任及药品供应商的公共责任等进行了域外比较。

　　第五章提出解决我国医保制度问题的基本思路和具体制度建议。第一节厘定我国医保制度的人本价值目标。第二节分析如何完善医保筹资及待遇给付制度，实现医保筹资分配的量能负担。第三节以参保人健康权保障为目标，按照垄断行业规制原则，构建医疗成本控制制度。第四节主张改革医保账户以解决被保险人财产权保护和代际分配不公平问题、引入被保险人缴费与风险挂钩和老年人管理式医疗以解决老龄化社会的医保问题、改革农村医保制度以实现新型农村自助式医疗的公平性与保障性问题。第五节对通过公法责任、信义义务责任、公共责任、侵权救济和赔偿机制，完善我国医保的责任与救济制度进行了分析。

作者简介

　　张春丽，黑龙江省哈尔滨市人。北京大学法学博士。中国政法大学民商经济法学院讲师，主要从事经济法与社会法理论研究。在核心学术期刊《法学评论》《政法论坛》《法学》《法律科学》、China Legal Science等发表“社保公平筹资分配机制研究——兼论中国社保收入分配悖论的起源”“我国金融衍生品税法性质及规范研究”“信贷资产证券化信息披露的法律进路”“论我国证券欺诈赔偿责任机制的完善”及“The Contribution to Benefit Mechanism of China's Social Insurane: Implication of Distributive Justice Theories”等学术论文十余篇。

目录

引言

第一章医保制度的人本价值及其功能

第一节医保制度与医保法律关系

第二节医保的人本价值：法的基本价值的检验

第三节医保价值体系的厘定

第二章医保制度现存问题

——以医保法律关系为线索第一节医保价值体系在制度运行中面临的困境

第二节筹资分配失之公平

第三节医保服务成本控制失灵

第四节改革期社会问题缩影

第五节大权利、小救济

第三章医保制度问题根源

——人本价值之违反第一节目标缺失

第二节筹资分配比例不调之殇

第三节成本控制失灵

第四节社会安全网之博弈

第五节救济机制之憾

第四章解构医保制度的国际视野

第一节医保制度目标

第二节筹资分配制度的国际比较

第三节成本控制制度的国际比较

第四节社会安全网：医保制度的起源与变革

第五节责任与救济

第五章我国的改革：如何重拾医保人本价值？

第一节目标

第二节筹资分配之公平保障

第三节成本控制

第四节社会安全网功能之重构

第五节责任与救济机制之完善

结论

参考文献

前言/序言

　　一、本书研究的目的和意义

　　人在法律中的位置，是法的终极问题。医保是民生保障的重要组成部分，意义深远，惠及全民。医保制度应是以参保人为核心的多重法律制度的集合。医保制度问题的解决，是社会保险制度的复杂问题如何解决的缩影，同时也是社会问题映射于法律之中，依法的基本价值，在法律关系与社会关系一一对应的逻辑中，展开自我检验、厘清制度症结、找到法律变革路径，并最终回答人在医保及社保法律制度中的位置的问题。

　　医保是社保的重要一环。在全民医保的大格局下，医保制度于筹资分配环节是个人收入分配的重要手段；医保基金市场化投资与个人财产权保护直接相关；随着医改的深化，医保制度于资金利用环节与公众健康权利密切相关。因而，同时涉及收入分配、垄断行业规制及公众资金投资的医保制度，是否符合民主社会中社会公平正义的要求，于民生保障而言，是不可回避的现实问题；在私人社会与政治国家的语境中，又具有伦理意味；在现实与伦理的双重拷问中，呈现出我们所熟悉的法律图景：人在法律中的位置？

　　对我国基本医疗保险制度的研究具有以下几个方面的意义。

　　第一，回答参保人及其他社会主体在医保法律中的位置。人在法律中的位置，是法的终极问题。对这个问题的回答，既可以抽象到人是目的抑或手段之争，又可以具体到法律价值、法律目标、法律原则和法律规则。本书在医保法律价值体系研究中，探析冲突与统一、多元与一体,以求在一个完整的体系中——从价值体系即医保价值、目标、原则，到制度体系即筹资分配、投资收益、资金利用制度——看清人在医保和社保法律制度中应有的位置。

　　第二，厘清我国现行医保法律症结的社会根源及理论根源。随着市场经济改革的深入，我国收入分配格局重新划分，社会保险与保障制度的重要性日渐凸显。但在转轨时期，立法因兼顾和妥协而生的弊端也逐渐浮现。医保制度，是社会保险收入分配的重要一环；医疗问题，自十七大开始就是我国政府关注的民生问题。近几年我国社会保险和医疗保险领域均发生了重大变革，立法逐渐完善，改革日渐深入，问题也逐渐暴露。医保制度是个人收入分配的重要一环。但实践中，医保制度对中高收入阶层的收入分配效果不明显，低收入者医保缴费负担偏重，自愿缴费者无政府补贴，负担更重，老年人医保资金不足，农村医保给地方财政带来巨大压力。自省级到乡镇级的医保经办机构定位不清、职能不全、财权与事权不匹配、无法保障契约型公共服务的质量与效率等问题日渐凸显。老龄化社会的提前来临，也对退休者医保制度及长期护理保险等制度提出了新的挑战。

　　第三，建立医保制度研究的制度框架及理论框架。医保制度以“财之流转”来配置“人之权利”，各环节紧密联系、相互影响，任何制度错配和制度障碍，都将成为“人”与“财”不可承受之损失。通过对医保主要环节的制度的研究，探究医保筹资分配制度、投资收益制度及资金利用制度背后的收入分配理论、风险规制理论及公共物品效用等理论，对我国医保现存问题的解决及新的经济社会背景下重塑我国医保制度，均可发挥作用。毋庸置疑，合理、成熟、与时俱进的医保制度，将践行社会连带与保障精神，为我国现代民主社会的建立奠定基石，而于混乱中迷失方向的医保制度，将成为个人财富和国家财富的切割器与粉碎机。

　　二、本书的主要内容

　　本书共分为五章，主要内容如下：

　　第一章厘定医保制度价值及其功能。第一节通过医保制度内涵及医保法律关系，梳理出医保筹资分配、投资收益及资金利用三大主要制度。第二节以法的正义价值为贯穿始终的价值导向，将正义价值对分配原则的指引、与人权理论的关联、与社会契约和社会连带原则的融合，作为理论检索路径，探索我国医保制度价值的独特内涵。第三节厘定我国医保制度的价格体系，即公平收入分配、基金投资安全与增值及参保人等主体的权利保障。

　　第二章按照医保制度运行逻辑分析医保制度症结。第一节分析人本价值的价值缺失及其在从城镇职工医保和农村医疗互助模式向基本医疗保险制度过渡过程中的鲜明的转轨时期特点。第二节分析医保筹资分配制度失之公平的表现即按参保人身份筹资及医保待遇差异。第三节分析我国医保服务成本控制失灵的主要领域，即医改乱局、仍在摸索中的付费制度及捉摸不定的药价管理。第四节分析改革期社会问题在医保领域的主要表现，即重参保人身份划分而轻风险分类、新农合解体之忧及老龄化社会的调整。第五节分析我国医保制度大权利小救济所导致的权利空洞。

　　第三章分析我国医保制度问题的成因。第一节分析我国医保制度目标缺失的根源。第二节分析医保筹资分配制度失之公平的根源，即医保财权与事权错配制度背景下的俱乐部壁垒、非量能负担且待遇给付差异过大。第三节分析我国医保成本控制失灵的根源即账户支出结构不合理、经办制度缺陷及医疗机构单方定价权、药品需求刚性、政府监管逻辑错位等。第四节分析我国医保社会安全网在风险防范与身份划分上的逻辑不调。第五节分析医保责任缺位、救济缺失所导致的参保人权利失落。

　　在分析范式上，收入分配理论、人权理论、卫生经济学理论、社会法理论以及我国移植其他国家医保规则时的制度错配，都从不同侧面对我国医保问题成因作出诠释：筹资—分配制度症结起因于量能负担原则与预算法定原则的违反；投资—收益制度问题起因于投资安全和风险监管原则的违反；医疗成本控制未能取得预期效果起因于立法者对医药产品成本结构、价格结构和市场结构认知不足；个人账户所有权不明确起因于统筹账户与个人账户错配；农村医保民主性不足、参与性差、老龄化社会医保需求之特殊性未受重视，是医保制度重身份划分而轻风险控制的必然结果。这一切，均根源于我国医保制度未贯彻“人本”之核心。

　　第四章解构域外医保制度，对本土制度与域外制度的优势与弊端进行系统性比较，还原被我国错配的域外制度原貌及域外医保制度的改良进程。第一节分析了医保制度目标的厘定。第二节通过社保税、收入分配理论、税收型与缴费型医保筹资及医保预算制度的分析，对域外主要的医保收入分配模式进行了比较。第三节对管理式医疗等经办制度、市场型定价及成本约束并用的药品价格制度及医保付费等医疗成本控制制度进行了域外比较。第四节对个人账户结构、退休者医保、长期护理保险等医保安全网进行了国际比较。第五节对医保预算主体的财权事权配置、医生多元化责任及药品供应商的公共责任等进行了域外比较。

　　第五章提出解决我国医保制度问题的基本思路和具体制度建议。第一节厘定我国医保制度的人本价值目标。第二节分析如何完善医保筹资及待遇给付制度，实现医保筹资分配的量能负担。第三节以参保人健康权保障为目标，按照垄断行业规制原则，构建医疗成本控制制度。第四节主张改革医保账户以解决被保险人财产权保护和代际分配不公平问题、引入被保险人缴费与风险挂钩和老年人管理式医疗以解决老龄化社会的医保问题、改革农村医保制度以实现新型农村自助式医疗的公平性与保障性问题。第五节对通过公法责任、信义义务责任、公共责任、侵权救济和赔偿机制，完善我国医保的责任与救济制度进行了分析。

　　三、本书的主要观点

　　观点一，基于法的基本正义思想，提出医保制度的“人本价值”，并以人本价值解构收入分配的量能负担原则及卫生经济学的人的效用理论，提出社保财政制度及医药经济规制中人的健康权及经济安全权的优先性与人本价值的契合性。

　　观点二，提出医保制度对人的效用的经济学分析与法的公平正义的哲学思考相结合的理论分析范式，并将其贯穿于以量能负担原则统领的医保筹资分配制度、以竞争型边际成本控制原则统领的资金利用制度、以风险监管原则统领的基金投资制度及以公平保障原则统领的医保安全网的分析之中。

　　观点三，提出医保收入分配须依循收入分配理论，厘清个人权利位阶，避免政府救济观或福利观两个极端。

　　观点四，提出医保经办须实现经办层面而非经办发包层面的多元化竞争。经办层面竞争是美国医保管理式医疗改革及奥巴马平价医改始终捍卫的市场型竞争，也是德国疾病基金成功控制医疗成本的关键。医保经办发包层面的竞争是我国医保经办层面无市场化竞争情况下的退而求其次的选择，因而，不能盲目乐观其效果，反而应警惕事业单位与商业机构契约型合作的各种陷阱。

　　观点五，提出药品价格控制与定价市场化改革及医疗成本控制，均须坚持人的健康权及经济安全权在卫生经济效用分析中的优先性，避免政府过度干预及盲目市场化或盲目轻信医药专业群体。

　　四、本书的理论与实践意义

　　医保制度与理论均千头万绪，我国医改也已持续数十年之久，本书在我国医疗改革和医保改革均进入深水区的阶段，挑战医保制度研究的选题，是为深化理论与制度研究，实现理论突破和制度创新，提出建设性改革意见。

　　本书的理论意义在于提炼出医保制度中的“人本价值”。本书通过法的正义价值对禀赋标准、平等收益标准和功利主义效用标准的检验，剥离出医保人本价值的第一个层次，即可检验收入效用边际牺牲尺度的公平收入分配原则；通过法的正义价值对健康权的法哲学解释——资源、机会抑或人的基本需求，剥离出医保人本价值的第二个层次，即具有经济理性和人权属性的健康权保护原则；通过法的正义价值对社会连带和代际连带思想的重新审视，剥离出医保人本价值的第三个层次，即公平与保障原则。

　　本书的实践意义在于：其一，医保制度中的人本价值的提出，有利于在私人权利被进行了制度性碎片式处理的医保制度的缴费与待遇给付、基金投资、医保成本价格等方面，找到医保制度的目标所在。在当前的社会转型期我国医保也由于资金约束等问题而面临着不断推陈出新的剧烈变革，这更亟需可保障参保人权利及医保制度可持续性的价值理念，本书提出的人本价值填补了医保制度这方面的空白。其二，以医保人本价值检验医保的筹资分配制度、投资收益制度和资金利用制度的合理性并寻找改革措施。人本价值以人的效用和公平正义为经济分析和哲学分析内核，可以评价法律财政学分析中人的需求与牺牲尺度的嬗变；可以考察法律经济学分析中人的需求与垄断行业边际成本的博弈；可以衡量法律金融学分析中人的需求与资产的时间价值的交互关系。

　　因而，人本价值对医保制度的检验，将本文主要的制度创新即以量能负担原则统领的医保筹资分配制度、以竞争型边际成本控制原则贯穿的资金利用制度、以风险监管原则融汇的基金投资制度、以公平保障原则统合的医保阶段性制度的分析，都凝聚于人的效用的经济学分析与法的公平正义的哲学思考的交锋与融汇之中。理论创新与制度创新相结合，是本书提出建设性意见的前提。所以，人本价值之形成与制度检验的过程，是将内涵经济分析、具有社会法优先性和经济法哲理性的人本价值，应用于医保本土制度与域外制度的解构与制度创新，并检验创新的理论契合度与生命力的过程。

　　五、本书采用的研究方法

　　系统分析方法。本书第一部分第一节，从我国医保制度的现实出发，梳理医保制度的发展历程，将医保制度按其运行逻辑，归结为筹资—分配制度，投资—收益制度，资金利用制度和阶段性制度；并根据社会关系与法律关系的对应逻辑，分析我国医保各层次和各阶段的法律关系。

　　价值分析方法。本书第一部分第二节和第三节，采用价值分析方法。从法的基本价值出发，以正义价值检验收入分配理论，在医保制度中引入公平收入分配原则；探索正义价值与人权理论的关联，通过人权理论与健康权理论，将基本医疗保险被保险人权利、患者权利和消费者权利，转化为医保制度中患者权利和消费者权利保障原则；考察正义价值对信义义务理论的发展，为基本医疗保险基金投资与收益原则奠定基础；考察正义价值在社会契约、社会连带理论中的发展，将前述三个环节中我国基本医疗保险领域的基本问题，与新农合制度和老龄化问题联系起来，将医保制度视为统一的、分层次的社会安全网。

　　经济分析方法。本书的经济分析方法主要包括一般经济分析方法和卫生经济学分析方法。一般经济分析方法，主要分析我国医疗行业自然垄断特性对医疗市场的影响。卫生经济学分析方法，在一般经济分析方法的基础上，更进一步对医药边际成本进行分析，将医疗和药品行业的市场结构、价格结构和成本结构层层解构，找到医疗行业和药品市场中，市场和政府双重失灵的原因。

　　六、本书的有待改进之处

　　第一，本书寻求在较为统一的理论背景与制度框架中分析医保制度，因而对一些无法纳入该体系中的问题只能蜻蜓点水，这是本书的一大缺憾。寻求更为深刻且具有指导意义的医保价值及寻找更为一般化的可与这些价值连接起来的原则，从而搭建较为完整的医保理论，将成为今后努力的重点。

　　第二，现行医保制度发展非常快，一年之内就可能有好几项新的制度出台，这对本书研究内容的新颖性及完整性提出了非常大的挑战。对于本书中列入新的时代背景下的退休者医保问题、大病医保问题、长期护理保险问题及新农合问题，很可能是今后一个阶段改革的重点，作者会继续深入研究这些内容。

　　第三，医保制度代际间收入分配的公平性、合理性及效率性等问题，在我国始终未成为热点。但随着2016年退休者医保等制度的出台，医保与基本养老保险等制度的界限逐渐模糊。因而，本书也面临着社会保险法几大险种内部整合及根据社会需要不

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