护理文书书写规范及管理规定

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湖南省卫生厅 编
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出版社: 湖南科学技术出版社
ISBN:9787535739056
版次:1
商品编码:10018552
包装:平装
开本:16开
出版时间:2008-03-01
用纸:胶版纸
页数:125
字数:200000
正文语种:中文

具体描述

内容简介

  为进一步规范我省医疗机构护理文书的书写及管理,客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化,促进临床护理质量的提高,维护医患双方合法权益,适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求,湖南省卫生厅组织专家历时1年,经过反复征求意见、讨论和修改,制定了《护理文书书写规范及管理规定》(以下简称《规定》)。
  该《规定》包括入院告知书、入院患者护理评估、三测单、临时医嘱单、长期医嘱单、长期医嘱执行单、手术护理记录、一般患者护理记录、危重患者护理记录、专科的记理记录、病室护理交班志、相关管理制度、护理文书质量评价标准等,努力做到融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体,体现护理的专业特点和学术发展水平。

目录

第一章 基本原则和相关依据
第二章 护理文书书写基本要求
第三章 护理文书表格及书写要求
第一节 入院告知书书写要求
附件1:入院告知书
附件2:精神疾病患者入院告知书

第二节 入院患者护理评估书写要求
附件1:入院患者护量评估
附件2:入院患者护理评估(中医)
附件3:精神疾病患者入院护理评估

第三节 三测单书写要求
附件1:三测单
附件2:三测单样表

第四节 临时医嘱单书写要求
附件1:临时医嘱单
附件2:临时医嘱单样表

第五节 长期医嘱单书写要求
附件1:长期医嘱单(序号式)
附件2:长期医嘱单(无序号式)
附件3:长期医嘱单样表

第六节 长期医嘱执行单书写要求
附件1:长期医嘱执行单(序号式)
附件2:长期医嘱执行单(表格式)
附件3:长期医嘱执行单(粘贴式)
附件4:执行卡(一)
附件5:执行卡(二)

第七节 手术护理记录书写要求
附件1:手术护理记录
……
第四章 护理文书管理规定
〔附〕 相关文件汇编

精彩书摘

  第一章 基本原则和相关依据
  2002年4月4日国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范(试行)》中,进一步明确了临床护理文书的法律地位。为使护理文书的书写更严谨、完整、科学、真实和规范,按照下列基本原则和相关依据,制定护理文书书写规范及管理规定。
  一、基本原则
  1.符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求。
  2.符合临床基本的诊疗护理常规和规范。
  3.有利于保护医患双方合法权益,减少医疗纠纷。
  4.有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化,促进护理质量提高,为教学、科研提供可靠的客观资料。
  5.融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体,体现护理的专业特点和学术发展水平。
  6.规范护理管理,明确职责,谁执行,谁签字,预防护理差错事故及纠纷发生。
  二、相关依据
  1.《医疗事故下理条例》及其配套文件。
  2.《全国医院工作条例》。
  3.《湖南省医护理管理与工作质量评分标准》。
  4.卫生部制定的有关护理病历书写格式的基本框架。
  5.借鉴国内外先进的护理病历书写格式的管理要求。
  第二章 护理文书书写基本要求
  1.护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。包括三测单、护理记录、手术护理记录、长期医嘱单、长期医嘱执行单、临时医嘱单、入院告知书、入院患者护理评估、病室护理交班志等。根据《医疗事故下理条例》规定,三测单、医嘱单、护理记录属于患者复印或复制资料的范围。

前言/序言


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