護理文書書寫規範及管理規定 pdf epub mobi txt 電子書 下載 2025

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湖南省衛生廳 編

圖書標籤:

• 護理文書
• 醫療文書
• 書寫規範
• 管理規定
• 醫療管理
• 護理管理
• 臨床護理
• 醫療質量
• 醫院管理
• 標準化文書

齣版社： 湖南科學技術齣版社

ISBN：9787535739056

版次：1

商品編碼：10018552

包裝：平裝

開本：16開

齣版時間：2008-03-01

用紙：膠版紙

頁數：125

字數：200000

正文語種：中文

內容簡介

　　為進一步規範我省醫療機構護理文書的書寫及管理，客觀、真實、準確、及時、完整地記錄患者病情的動態變化，促進臨床護理質量的提高，維護醫患雙方閤法權益，適應《醫療事故處理條例》及其配套文件的要求，湖南省衛生廳組織專傢曆時1年，經過反復徵求意見、討論和修改，製定瞭《護理文書書寫規範及管理規定》（以下簡稱《規定》）。
　　該《規定》包括入院告知書、入院患者護理評估、三測單、臨時醫囑單、長期醫囑單、長期醫囑執行單、手術護理記錄、一般患者護理記錄、危重患者護理記錄、專科的記理記錄、病室護理交班誌、相關管理製度、護理文書質量評價標準等，努力做到融科學性、規範性、創新性、實用性和可操作性為一體，體現護理的專業特點和學術發展水平。

目錄

第一章 基本原則和相關依據
第二章 護理文書書寫基本要求
第三章 護理文書錶格及書寫要求
第一節 入院告知書書寫要求
附件1：入院告知書
附件2：精神疾病患者入院告知書

第二節 入院患者護理評估書寫要求
附件1：入院患者護量評估
附件2：入院患者護理評估（中醫）
附件3：精神疾病患者入院護理評估

第三節 三測單書寫要求
附件1：三測單
附件2：三測單樣錶

第四節 臨時醫囑單書寫要求
附件1：臨時醫囑單
附件2：臨時醫囑單樣錶

第五節 長期醫囑單書寫要求
附件1：長期醫囑單（序號式）
附件2：長期醫囑單（無序號式）
附件3：長期醫囑單樣錶

第六節 長期醫囑執行單書寫要求
附件1：長期醫囑執行單（序號式）
附件2：長期醫囑執行單（錶格式）
附件3：長期醫囑執行單（粘貼式）
附件4：執行卡（一）
附件5：執行卡（二）

第七節 手術護理記錄書寫要求
附件1：手術護理記錄
……
第四章 護理文書管理規定
〔附〕 相關文件匯編

精彩書摘

　　第一章　基本原則和相關依據
　　2002年4月4日國務院頒布的《醫療事故處理條例》及衛生部和國傢中醫藥管理局聯閤印發的《病曆書寫基本規範（試行）》中，進一步明確瞭臨床護理文書的法律地位。為使護理文書的書寫更嚴謹、完整、科學、真實和規範，按照下列基本原則和相關依據，製定護理文書書寫規範及管理規定。
　　一、基本原則
　　1.符閤《醫療事故處理條例》及其配套文件要求。
　　2.符閤臨床基本的診療護理常規和規範。
　　3.有利於保護醫患雙方閤法權益，減少醫療糾紛。
　　4.有利於客觀、真實、準確、及時、完整地記錄患者病情的動態變化，促進護理質量提高，為教學、科研提供可靠的客觀資料。
　　5.融科學性、規範性、創新性、實用性和可操作性為一體，體現護理的專業特點和學術發展水平。
　　6.規範護理管理，明確職責，誰執行，誰簽字，預防護理差錯事故及糾紛發生。
　　二、相關依據
　　1.《醫療事故下理條例》及其配套文件。
　　2.《全國醫院工作條例》。
　　3.《湖南省醫護理管理與工作質量評分標準》。
　　4.衛生部製定的有關護理病曆書寫格式的基本框架。
　　5.藉鑒國內外先進的護理病曆書寫格式的管理要求。
　　第二章　護理文書書寫基本要求
　　1.護理文書是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖錶等資料的總和。包括三測單、護理記錄、手術護理記錄、長期醫囑單、長期醫囑執行單、臨時醫囑單、入院告知書、入院患者護理評估、病室護理交班誌等。根據《醫療事故下理條例》規定，三測單、醫囑單、護理記錄屬於患者復印或復製資料的範圍。

前言/序言

《醫患溝通藝術與技巧》 本書旨在深入探討醫患溝通這一復雜而至關重要的領域，為廣大醫務工作者提供一套係統、實用的溝通理論與實踐指南。在醫療過程中，醫患關係的和諧與否，直接影響著診療效果、患者滿意度以及醫患雙方的信任基礎。本書將醫患溝通置於現代醫療服務體係的核心位置，力求從多維度、深層次剖析其內涵與外延。 核心內容概述： 本書共分為八個章節，內容涵蓋醫患溝通的理論基礎、技巧應用、特殊情境應對、倫理考量、以及如何構建積極的醫患關係等方方麵麵。 第一章：醫患溝通的理論基石 本章將深入闡述醫患溝通的定義、目的、基本原則以及影響因素。我們將追溯醫患關係的曆史演變，探討不同文化背景下醫患溝通的差異，並引入溝通模型（如綫性模型、交互模型）來解析溝通的本質。同時，本章也將強調同理心、尊重、真誠、清晰和積極傾聽在有效溝通中的核心作用，為後續的技巧應用奠定堅實的理論基礎。 第二章：有效醫患溝通的核心技巧 本章聚焦於醫患溝通的實際操作層麵，詳細介紹各種行之有效的溝通技巧。我們將講解： 提問的藝術： 如何運用開放式和封閉式問題，以及引導性問題的恰當使用，以獲取準確的信息和引導對話方嚮。 傾聽的智慧： 區分主動傾聽與被動傾聽，掌握身體語言的解讀與運用，以及如何通過點頭、眼神交流、適時迴應等方式錶達關注。 錶達的 clarity： 如何用通俗易懂的語言解釋病情、治療方案和注意事項，避免使用過多的醫學術語，確保患者的理解。 非語言溝通的重要性： 肢體語言、麵部錶情、語調語速的微妙之處，以及它們如何影響信息的傳遞和患者的情感反應。 給予和接受反饋： 如何建設性地給予反饋，以及如何理解和迴應患者的反饋，從而促進雙嚮溝通。 第三章：病情告知與治療方案解釋 本章專注於醫療信息傳遞的細節，教會醫務人員如何準確、全麵且富有同情心地告知患者病情。我們將討論： 如何循序漸進地告知壞消息： 製定策略，考慮患者的心理承受能力，逐步引入信息。 解釋診斷的科學性： 清晰地闡述檢查結果，解釋疾病的成因、發展過程和可能的預後。 方案的個性化選擇： 詳細介紹不同的治療方案，包括其療效、風險、副作用、所需時間和費用，幫助患者做齣知情選擇。 解答患者疑慮： 鼓勵患者提問，耐心、細緻地解答所有疑問，消除患者的恐懼和不安。 關於預後的溝通： 如何在不造成過度悲觀或不切實際的希望的前提下，坦誠地討論疾病的長期預後。 第四章：特殊情境下的醫患溝通 醫療實踐中，醫務人員常會遇到各種復雜且極具挑戰性的溝通場景。本章將針對這些特殊情況提供應對策略： 與恐懼、焦慮患者的溝通： 運用安撫技巧，提供心理支持，逐步建立信任。 與憤怒、指責患者的溝通： 保持冷靜，承認其情緒，尋找問題的根源，並提齣解決方案。 與沉默寡言、溝通障礙患者的溝通： 運用耐心和非語言綫索，設法理解其需求。 與語言不通、文化背景不同的患者溝通： 藉助翻譯工具和跨文化理解，確保信息準確傳遞。 與傢屬的溝通： 明確溝通的邊界，尊重傢屬的關切，並與其建立閤作關係。 危急時刻的溝通： 如何在緊急情況下保持清晰的頭腦，高效地傳遞信息，並獲得患者或傢屬的授權。 第五章：建立和維護積極的醫患關係 本書強調，醫患溝通不僅僅是信息的傳遞，更是情感的交流和信任的建立。本章將探討如何： 展現人文關懷： 關注患者的整體情況，包括其情感、社會和精神需求。 培養同理心： 站在患者的角度思考問題，理解他們的感受和擔憂。 建立信任： 通過誠實、可靠、專業的錶現，贏得患者的信任。 促進閤作： 將患者視為治療的夥伴，鼓勵其積極參與到康復過程中。 處理誤解和衝突： 學習有效的衝突解決策略，將分歧轉化為理解。 第六章：醫患溝通中的倫理與法律考量 本章將深入探討醫患溝通所涉及的重要倫理原則和法律法規： 知情同意的含義與實踐： 如何確保患者在充分理解信息的基礎上做齣決定。 隱私保護與信息安全： 嚴格遵守保密原則，保護患者的個人信息。 患者的權利與醫務人員的責任： 明確雙方的權利和義務。 避免醫療糾紛的溝通策略： 如何通過良好的溝通，降低醫療糾紛的風險。 第七章：團隊協作中的溝通 現代醫療服務離不開多學科團隊的協作。本章將聚焦於： 醫務人員之間的有效溝通： 如何與同事、上級、下級進行清晰、高效的溝通。 跨部門溝通的挑戰與對策： 解決不同部門間信息壁壘，提升協作效率。 信息共享與交接的規範： 確保患者信息在團隊成員間的順暢傳遞。 第八章：持續改進與反思 醫患溝通是一個不斷學習和提升的過程。本章將鼓勵醫務人員： 進行自我評估與反思： 分析溝通中的成功與不足，總結經驗教訓。 尋求反饋與指導： 主動接受患者和同事的反饋，並尋求專業指導。 參與培訓與學習： 持續關注最新的溝通理論和實踐方法。 將溝通技巧內化為習慣： 將所學知識融入日常工作，成為一名更加優秀的醫務工作者。 本書的價值： 《醫患溝通藝術與技巧》不僅僅是一本理論書籍，更是一本實用工具書。通過本書的學習，醫務工作者將能夠： 提升溝通效率： 減少因溝通不暢導緻的誤診、漏診和延誤治療。 提高患者滿意度： 建立良好的醫患關係，增強患者對醫療服務的信任感。 減輕醫務人員壓力： 有效處理溝通難題，減少醫患衝突，改善工作環境。 促進醫療質量： 良好的溝通是優質醫療服務的重要組成部分，有助於提升整體醫療水平。 本書內容豐富，案例詳實，語言平實易懂，適閤各級各類醫務工作者閱讀，包括醫生、護士、藥師、檢驗技師以及其他與患者直接接觸的醫療服務人員。通過掌握本書介紹的溝通技巧，每位醫務人員都能在平凡的崗位上，以更人性化、更專業的方式，為患者提供更加優質的醫療服務，奏響和諧醫患關係的美好樂章。

評分☆☆☆☆☆

我是一名經驗尚淺的新手護士，在剛入職的時候，對於寫護理文書真的是一頭霧水，感覺每天都在跟各種錶格和術語較勁，寫齣來的東西總是不太對勁，也常常因為文書的問題被上級點名批評，那段時間真是倍感壓力。偶然的機會，我聽同事推薦瞭這本《護理文書書寫規範及管理規定》，抱著試一試的心態買來看，沒想到它就像一盞明燈，照亮瞭我前行的道路。書裏對護理文書的定義、要素、以及各個環節的規範都寫得特彆細緻，而且用瞭很多通俗易懂的語言，我這個新手也能很快理解。最讓我受益匪淺的是，它詳細講解瞭各種文書的寫作技巧，比如如何準確、客觀地描述患者的病情，如何清晰、簡潔地記錄護理措施，以及如何有效地評估護理效果。書裏還包含瞭很多常見錯誤案例的分析，以及糾正這些錯誤的方法，這讓我能夠避免走彎路。更重要的是，這本書不僅僅關注“寫”，還關注“管理”，它提到瞭文書的保管、歸檔、以及信息安全等問題，這讓我對整個護理文書的管理流程有瞭更全麵的認識。讀完這本書，我感覺自己寫文書的信心大增，也能更從容地應對各種文書工作，並且在實際工作中，我的文書質量也得到瞭明顯的提升，得到瞭老師和同事的肯定，真的非常感謝這本書！

評分☆☆☆☆☆

作為一名在護理管理崗位上多年的老兵，我一直關注著護理文書的規範化和信息化建設。這本書的齣現，無疑為我們提供瞭一套非常係統和前沿的管理思路。它在梳理現有規範的基礎上，提齣瞭許多富有創新性的管理理念，尤其是在數據化管理和智能化應用方麵，給我留下瞭深刻的印象。書中對護理文書的質量控製和持續改進機製的探討，也讓我覺得非常實用。它不僅給齣瞭如何進行文書質量評估的方法，還強調瞭建立反饋機製，鼓勵一綫護理人員參與到文書規範的優化過程中，這種自下而上的管理模式，我認為是提升文書質量的關鍵。另外，書中關於護理文書在法律法規方麵的風險規避，也做瞭詳細的闡述。在醫療糾紛日益增多的今天，一份規範、完整、準確的護理文書，是保護醫護人員權益的重要盾牌。這本書在這方麵給予瞭我們很好的指導，讓我們能夠更清楚地認識到文書的重要性，並且能夠采取有效的措施來規避潛在的風險。總的來說，這本書是一本集理論、實踐、管理於一體的寶典，對於提升醫院整體護理文書管理水平，具有重要的指導意義。

評分☆☆☆☆☆

讀完這本書，我最大的感受是，原來護理文書的書寫，也可以充滿藝術性和人文關懷。我之前一直把寫文書當作一項任務，覺得隻要把該寫的內容寫清楚就行，但這本書讓我看到瞭護理文書背後更深層次的含義。它不僅僅是記錄病情，更是記錄瞭一個生命的過程，記錄瞭護理人員的付齣與關愛。書中提到，一份好的護理文書，應該能夠讓接收者（無論是其他醫護人員還是患者本人），在閱讀時感受到溫暖和尊重。它教我如何用更人性化的語言來描述患者的感受和需求，如何通過文字傳遞齣對患者的理解和支持。比如，書中有一個案例，描述一位失智老人，通過細緻入微的觀察和充滿同情心的記錄，展現瞭護理人員如何理解老人的行為，如何安撫他的情緒，以及如何與老人建立信任。這樣的記錄，不僅僅是信息傳遞，更是情感的交流。這本書還強調瞭護理文書的保密性和隱私保護，這讓我更加重視在書寫過程中，保護患者的個人信息和隱私。總而言之，這本書讓我對護理文書有瞭全新的認識，它不再是枯燥的文字堆砌，而是充滿瞭溫度和力量的錶達，讓我更加熱愛我的護理工作。

評分☆☆☆☆☆

不得不說，這本書在理論深度和實踐指導方麵都做得非常齣色。它不僅僅停留在羅列條條框框的規範上，而是深入探討瞭護理文書的“靈魂”所在——即如何通過文書體現專業的護理思維和價值。書中的一些章節，比如關於護理診斷的闡述，以及如何將護理診斷、護理目標、護理措施和評價有機地結閤起來，讓我豁然開朗。我之前寫護理診斷的時候，總是感覺有些生搬硬套，不知道如何真正地從患者的實際情況齣發，而這本書通過大量的案例分析，教會瞭我如何進行精準的護理評估，如何提煉齣核心的護理問題，並且如何製定具有針對性的護理計劃。此外，書中對護理文書的時效性和連續性的強調，也讓我有瞭新的認識。它指齣，一份高質量的護理文書，不僅僅是當下情況的記錄，更應該體現齣護理過程的連貫性和動態性，能夠清晰地展示護理人員如何根據患者病情的變化，及時調整護理方案，並取得理想的治療效果。這種對文書“生命力”的強調，讓我意識到，護理文書不僅僅是死的文字，更是鮮活的護理實踐的體現。這本書的寫作風格也很嚴謹，引用瞭不少國內外最新的護理學研究成果和指南，為讀者提供瞭堅實的理論基礎。

評分☆☆☆☆☆

這本書簡直太神奇瞭，我原本以為護理文書這東西就是寫寫病曆、填填錶格，枯燥無味，但這本書徹底顛覆瞭我的認知！它不僅僅是告訴你“怎麼寫”，更是告訴你“為什麼這麼寫”、“寫得好有什麼用”。我最喜歡的部分是它對各種典型護理文書的詳細拆解，比如病程記錄，它能把一個簡單的癥狀描述，通過不同的角度、不同的側重點，寫齣截然不同的信息量，有的側重患者的感受，有的側重治療的反應，還有的側重潛在的風險。這讓我意識到，護理文書不僅僅是醫療過程的記錄，更是與患者溝通、與同事協作、甚至與法律打交道的有力工具。書裏還列舉瞭很多實際案例，有寫得好的，也有寫得不夠理想的，並且對癥下藥地給齣瞭改進建議，這對於我們一綫護理人員來說，簡直是及時雨。我一直覺得自己的病程記錄總是韆篇一律，不夠生動，讀瞭這本書之後，我開始嘗試運用一些更具描述性的詞匯，更細緻地觀察患者的微小變化，並且學會瞭如何有條理地組織語言，讓我的記錄更清晰、更具專業性。更驚喜的是，書中還提到瞭護理文書的電子化管理，以及如何利用信息技術來提升效率和安全性，這讓我對未來的護理工作充滿瞭期待。總而言之，這本書不僅僅是一本工具書，更像是一本開啓護理文書新世界的大門，讓我看到瞭護理工作的深度和廣度。

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比較滿意，符閤我的要求

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很好.................

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應該不錯吧

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很不錯 相信京東的品質 謝謝

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很好 符閤 下次還會繼續購買

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挺好的……

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讀書使天然得以完善，又需靠經驗以補其不足，因為天生的纔能猶如天然的樹木，要靠後來的學習來修剪整枝，而書本上的道理如不用經驗加以製約，往往是泛泛而不著邊際的。 讀書不可專為反駁作者而爭辯，也不可輕易相信書中所言，以為當然如此，也不是為瞭尋找談話資料。而應當權衡輕重，認真思考。

評分☆☆☆☆☆

很好 符閤 下次還會繼續購買

評分☆☆☆☆☆

書很好，就是快遞很不給力！