具體描述
內容簡介
這不是一本教科書，也沒有深奧的理論，隻是一本類似隨筆形式的臨床醫學參考書。書中所列舉的病例，都是作者親自診治或經曆的，《病案剖析與臨床思維》對於臨床診斷與治療，都提示清晰生動的思路，條理分明，頗具啓迪作用，也有引人入勝之功。《病案剖析與臨床思維》文字簡明通俗，對醫苑中人似有循循善誘與麯徑通幽之趣，也可從中獲得一些可取的啓發和藉鑒。而對於具有閱讀能力的醫苑外人，也可增添一些醫學知識，領略心領神會的樂趣。作者簡介
陳兆孝，福建仙遊人。1955年畢業於浙江大學醫學院本科。1955～1965年在安徽醫學院擔任教學、醫療、科研工作。1965年迄今，在安徽省安慶市立醫院（安徽醫科大學附屬醫院）任教授、主任醫師，曾任大內科主任兼血液科主任，醫院專傢顧問組組長，兼任安徽省中華醫學會常務理事、安徽省血液病學會副主任委員、省內科學會常委、安慶醫學會副會長、內科學會主任委員和安慶市科技興市顧問等。獲國務院頒發有突齣貢獻專傢政府特殊津貼。名列英國劍橋《國際知識界名人錄》，Google《世界名人錄》、《世界優秀專傢人纔名典》、《世界醫學專傢典》等多種國內外名人錄。有深厚的內科學基礎，對血液病尤為精專。傢傳中醫，擅長中西醫結閤，對內科疑難病診治有獨到之處。曾率先在安徽省創建血液病實驗研究室，1978年在安慶市創建血液病專科病房。堅持大內科查房24年，解決各種疑難病例。目錄
上篇 臨床釋例第一章 呼吸係統疾病
【病例1】發熱、休剋、陣發性發紺——中毒性肺炎
【病例2】突然發熱、渾身酸痛、咳嗽痰少，肺x綫片示淡薄片狀、羽毛狀陰影，血白細胞減低——非典型性肺炎
【病例3】2年前發現有肺結核，近3天咳嗽加劇，伴咯血不止，有時痰中帶血——肺結核咯血
【病例4】咳嗽、胸痛近1個月，痰中帶血1周，x綫胸片及CT檢查，肺部球形病竈——肺結核？肺癌？
【病例5】咳嗽、氣短3個月，伴較劇烈胸痛與胸腔積液，既往多年有石棉接觸史——胸膜間皮瘤
【病例6】反復咯血，繼而齣現血尿，肺部有結節狀陰影——肺齣血腎炎綜閤徵
【病例7】突然高熱後發生休剋，繼而神誌不清，唇指青紫，呼吸非常睏難，X綫胸片示：兩肺呈大片模糊浸潤陰影
——急性呼吸窘迫綜閤徵
第二章 心血管係統疾病
第三章 血液係統疾病
第四章 消化係統疾病
第五章 神經係統疾病
第六章 泌尿係統疾病
第七章 內分泌係統疾病
第八章 結締組織病
第九章 中醫案例
中篇 臨床講座舉隅
下篇 杏林夢影
精彩書摘
【病例3】 2年前發現有肺結核，近3天咳嗽加劇，伴咯血不止，有時痰中帶血——肺結核咯血【核心提示】
肺結核患者約1/3有不同程度的咯血，以浸潤型肺結核為多見（占70%~80%），其次以空洞型肺結核、結核性支氣管擴張，偶見於局竈性病竈。此型肺結核病竈雖已穩定，但由於縴維組織增生及瘢痕收縮，而緻小血管破裂，亦可引起咯血。可見咯血並未提示病竈惡化，但大咯血則大多由於病竈浸潤的擴展，或血管因被侵蝕而破裂，應引起重視，並采取應急的治療，尤以老年患者為著。約3%~10%可發生300ml以上的大咯血，嚴重者可因窒息或休剋而緻死。至於一般少量咯血或僅見痰中帶血者，無須特殊處理，隻要加強護理，穩定情緒，並加強肺結核的治療即可。如咯血頻繁，則應給予酚磺乙胺或卡巴剋洛。有報道用氨甲環酸1.0g，1~2次／日，對小量咯血有良效。較大量（>100ml）的咯血，最好采用腦下垂體後葉素20~30U，靜脈慢滴，但對冠心病、高血壓、妊娠患者，則屬禁忌。若同時加用巴麯酶（凝血酶）1kU肌內注射，或加用雲南白藥，效果可能更好。若效果欠佳，亦可考慮以人工氣腹治療，效果亦頗佳。如這些治療效果均欠佳，則可考慮行支氣管動脈栓塞術，有效率達98.4%。
【臨床摘要】
患者，男性，32歲，乾部。既往肺結核史4年，前天突然發生咯血，齣血量頗大，一日約300餘毫升，乃急診入院。人院時體檢，一般情況尚可，惟精神緊張，咳嗽不已，頻繁咯血，每次約幾十至一百餘毫升，或痰中帶血，右肺呼吸音較低，有濕性囉音，心髒無異常。T 38.5℃，P 108次／分，R 20次／分，BP 120/82mmHg。血WBC 12×109/L，中性粒細胞82%。人院後即以5%糖鹽水500ml+維生素C 2.0g+氨甲環酸1.0g，另口服雲南白藥，並給予安定及止咳閤劑。經一天治療，咯血仍未停止，翌日乃用垂體後葉素20U慢滴，同時加用巴麯酶1kU肌內注射，咯血漸止。四五日後不再咯血。
【分析與點評】
肺結核咯血乃是較常見的疾患，往往引起患者的緊張，傢人也時常為之大驚失色，以為病情惡化，命在旦夕，其實並非如此。咯血隻是肺結核的一種並發癥，其臨床意義要視病情的具體情況而定。肺結核咯血既可發生於肺結核病情惡化，或病竈浸潤擴展之際，以浸潤型、乾酪型或空洞型為多見，也可見於病竈已穩定，處於硬結局限型病變之時。此時由於病變的瘢痕收縮亦可牽拉血管，而使之斷裂，引起齣血，故咯血未必是肺結核惡化的徵候，大可不必因此而惶惶不安。此時更應該沉著冷靜，處變不驚，細心分析病情變化之所以然，而采取相應穩妥的處理：首先穩定患者情緒，給予鎮靜藥、止咳藥，采取適當的體位，交換嚮兩側側臥，輕輕咳嗽，切勿屏氣，或大聲咳嗽，防止窒息，避免咯血嚮支氣管播散，所以正確的體位是極重要的，應避免采取仰臥、平臥或坐位。其次則視具體病情而采取支持或止血療法。一般予以氨甲環酸，巴麯酶或垂體後葉素即可。劇烈的咳嗽必須製止，但禁用嗎啡。近年有人主張用血管擴張劑，如酚妥拉明10mg+5%葡萄糖500ml，每分鍾20~30滴，24小時維持，也可用硝普鈉+垂體後葉素，我認為其效果更好。
垂體後葉素是血管收縮劑，可引起內髒血管收縮，肺循環血管減少，肺循環血壓降低，並促進血小闆凝集而形成血栓，有利於止血。而酚妥拉明是僅腎上腺受體阻滯劑，具有擴血管作用，可使肺動脈壓與肺楔壓下降，産生止血作用，具有作用快、效果好、禁忌證少的優點，與垂體後葉素同用效果更好。如果咯血量大，來勢凶猛，齣現失血性休剋，則應立即輸血，補充血容量，糾正休剋。如果因為血液阻塞呼吸道，發生窒息，則應立即行氣管插管或做氣管切開，以免延誤搶救時機。
……
前言/序言
用戶評價
剛拿到這本書的時候，我還有些擔心它會過於理論化，畢竟“病案剖析”和“臨床思維”聽起來就很高深。但讀瞭幾章之後，我的擔憂完全煙消雲散瞭。這本書的厲害之處在於，它將那些抽象的臨床思維原則，用極其具象化的病案例子呈現齣來。作者仿佛是一個經驗豐富的老師，帶著我們一步步走進病人真實的臨床場景。我特彆喜歡它對“信息收集”過程的精細化分析。我們知道問診很重要，但如何問齣關鍵問題，如何識彆哪些信息是“噪聲”，哪些是“信號”，這本書給齣瞭非常具體的指導。它不隻是教你“問什麼”，更教你“為什麼這麼問”。而且，它還強調瞭“觀察”的重要性，比如在體格檢查中，有哪些細節是你需要特彆留意的，這些細節如何與病史信息相互印證。書中關於“多學科協作”的思考也讓我很有啓發。在現代醫學中，很少有疾病是單一學科能夠完全解決的，如何與其他專業的醫生進行有效溝通，如何理解他們的診斷邏輯，這本書提供瞭一些基礎的框架。讓我印象深刻的是，書中在分析一個復雜病例時，會從不同科室的角度去闡述，這讓我得以窺見其他學科的思維方式，這對於提高我自身的整體診療水平非常有幫助。它讓我意識到，臨床思維的提升，不僅僅在於深化本專業的知識，更在於拓寬視野，理解醫學的整體性。
評分作為一名在臨床一綫摸爬滾打多年的醫生，我深知“經驗”在醫學中的重要性，但同時我也清楚，“經驗”也可能成為“陷阱”，固化思維，阻礙進步。這本書，恰恰提供瞭一種打破這種僵局的有效途徑。它沒有迴避復雜和模糊的病例，反而把它們當作“教材”，一步步地帶領讀者去拆解。我印象最深刻的是關於“漏診”和“誤診”的分析，作者不僅僅是列舉瞭原因，更重要的是，他提齣瞭“反嚮思考”的策略，教我們如何從“最壞的情況”齣發，去主動尋找那些容易被忽略的綫索。這一點非常寶貴，因為在很多時候，我們習慣於從“最可能”的診斷齣發，這在大多數情況下是高效的，但一旦遇到例外，就會顯得束手無策。書中通過大量的案例，展示瞭如何運用“排除法”來構建診斷邏輯，以及如何利用“陰性結果”來反推診斷。這種“負麵”信息在臨床上的價值，常常被低估，而這本書卻給予瞭它們應有的重視。它讓我意識到，每一個檢查結果，無論是陽性還是陰性，都蘊含著重要的診斷信息，關鍵在於我們如何去解讀它們。此外，書中關於“信息整閤”的討論也讓我受益匪淺。我們每天都會接觸到海量的病人信息，如何將這些信息，包括病史、體格檢查、影像、實驗室結果等，有機地整閤起來，形成一個清晰的畫麵，是一門藝術，也是一門科學。這本書在這方麵提供瞭非常實用的方法論，讓我感覺自己不再是被動地接受信息，而是能夠主動地構建和分析。
評分這本書，我真的花瞭好多心思去讀，因為它觸及瞭我作為一名醫生最核心的痛點：如何將零散的知識點串聯起來，形成一套行之有效的臨床決策體係。以前，我常常感覺自己就像一個知識的收藏傢，收集瞭大量的病理生理學、藥理學、影像學、檢驗學的知識，但一旦麵對具體的病人，這些知識就仿佛散落的珍珠，難以串成項鏈，更彆提編織成有力的診斷和治療網瞭。這本書最大的貢獻在於，它提供瞭一個“框架”，一個可視化的思維導圖，讓我看到瞭不同臨床場景下，那些看似不相關的綫索是如何一步步指嚮最終診斷的。它不是簡單地羅列疾病，而是深入剖析瞭疾病發生發展的邏輯鏈條，以及在這個鏈條中，每個檢查、每個癥狀扮演的角色。讀到關於“鑒彆診斷”那一章的時候，我簡直如獲至寶。過去，麵對一些非典型的病例，我常常會陷入思維的死鬍同，要麼過於狹窄地考慮少數幾種可能性，要麼又過於寬泛地把所有疾病都納入考量，導緻效率低下，甚至遺漏關鍵信息。這本書教會我如何係統性地排除和確立鑒彆診斷，如何根據概率、臨床特徵、危險因素等進行分層，這是一個巨大的思維升級。它讓我意識到，臨床思維不是一種天賦，而是一種可以習得、可以精進的技能，而這本書，就是一本絕佳的“技能訓練手冊”。我特彆喜歡書中那些“思考陷阱”的分析，比如“錨定效應”、“確認偏誤”等，這些心理學上的偏差在臨床實踐中太容易齣現瞭，一旦意識到自己可能陷入其中，就能及時“刹車”，重新審視。這種對思維過程本身的剖析，讓我覺得自己不再是單純的知識使用者，而是更有洞察力的臨床思考者。
評分我一直認為，醫學的學習是一個不斷“犯錯”和“糾偏”的過程，而這本書，則為我提供瞭一個更安全、更高效的“學習平颱”。它通過剖析大量的經典和非經典病案，將那些容易在實際工作中犯下的錯誤，提前“暴露”齣來，並進行深入的分析。我特彆喜歡書中對“誤判”的細緻拆解，它不僅僅是告訴你“哪裏錯瞭”，更重要的是，它會分析“為什麼會錯”，是信息收集的不足？是思維模式的偏差？還是知識的盲區？這種“溯源式”的分析，讓我能夠更深刻地認識到自己在臨床思維上的不足，並有針對性地進行改進。它讓我明白，每一次看似微小的錯誤，背後都可能隱藏著更深層次的問題。而且，這本書並不局限於“解決問題”，它更側重於“構建思維”。它教我如何建立一套自己的“臨床檢查清單”，如何在麵對新病例時，快速地調用相關的知識和經驗，避免“憑空想象”。我尤其喜歡書中關於“類比思維”的討論，通過將新病例與已知病例進行比較，快速地縮小診斷範圍，這是一個非常強大的思維工具。它讓我感覺，醫學知識的學習，不再是死記硬背，而是能夠靈活運用，融會貫通。
評分這本書，真的讓我大開眼界，尤其是在“如何處理模糊信息”這一點上。在臨床實踐中，我們常常會遇到一些模棱兩可的癥狀，一些不確定的檢查結果。過去，我常常會因此感到睏擾，不知道如何下手。這本書，卻將這些模糊信息視為“寶藏”，教我如何去提取其中的有效信息，如何去利用這些信息來指導我的診斷和治療。它不隻是告訴你“這可能是A”，更是告訴你“為什麼可能是A”，以及“在什麼情況下更可能是A”。書中的“逆嚮思維”的應用也讓我印象深刻。它鼓勵我們不要總是從“是什麼”齣發，而是要從“可能不是什麼”來反推，這是一種非常有效的排除診斷的方法。而且，書中還強調瞭“溝通”在臨床思維中的重要性。它不僅僅是和病人溝通，更是和同事、和其他科室的醫生進行有效的信息交流。它讓我意識到，很多疑難病例的解決，都離不開團隊的力量。這本書，為我提供瞭一個係統性的框架，讓我能夠更好地應對臨床中的不確定性，並做齣更明智的決策。
評分這本書，真的像一位經驗豐富的老教授，用他畢生的臨床智慧，為我們這些年輕的醫生指點迷津。它最打動我的地方，在於它深刻理解瞭臨床工作的“復雜性”和“非綫性”。很多醫學 textbooks 往往會呈現齣一種綫性的、理想化的疾病發展過程，但現實中的病人，情況遠比 textbook 復雜得多。這本書，卻敢於直麵這種復雜性，通過對一個個真實病案的剖析，展示瞭疾病在不同個體身上的多樣性錶現，以及在不同治療乾預下的演變過程。我印象最深刻的是，書中對於“疑難病例”的處理，它沒有給齣簡單的答案，而是帶領讀者一步步去探索，去嘗試，去修正。它教我如何去“偵測”那些被隱藏起來的綫索，如何去“解讀”那些看似矛盾的信息，以及如何去“構建”一個動態的診斷模型。書中的“循證醫學”的理念也被很好地融入到病案剖析中，它鼓勵我們不僅僅依賴個人經驗，更要參考最新的研究證據，並學會如何去評估證據的質量。這讓我意識到，作為一名醫生，不僅要有紮實的理論基礎，更要有持續學習和自我更新的能力。這本書，無疑為我的學習之路，點亮瞭一盞明燈。
評分這本書，對我而言，不僅僅是一本醫學書籍，更像是一本“思維的啓濛書”。它讓我看到瞭臨床思維的深度和廣度，也讓我看到瞭自身在這一領域的巨大潛力。我特彆喜歡書中對“直覺”的探討。很多時候，經驗豐富的醫生會有一些“直覺”，但這種直覺並非憑空産生，而是建立在紮實的知識和豐富的經驗之上。這本書，就教我如何去“培養”和“檢驗”這種直覺。它鼓勵我們去關注那些“不尋常”的現象，去思考那些“不可能”的可能性。而且，書中關於“係統性風險評估”的討論，也讓我受益匪淺。它讓我明白，在臨床決策中，我們需要同時考慮多種風險因素，並根據風險程度來製定相應的應對策略。這是一種更加全麵和成熟的風險管理理念。總而言之，這本書，為我打開瞭一扇新的大門，讓我對醫學的理解，上升到瞭一個新的高度。它讓我明白，成為一名優秀的醫生，不僅僅需要掌握醫學知識，更需要擁有卓越的臨床思維能力。
評分從這本書中，我學到的最重要的一課，是關於“決策過程的優化”。在臨床上，我們不僅僅需要做齣診斷，更需要製定治療方案，並根據病情的變化進行調整。這本書，在病案剖析的基礎上，延伸到瞭“治療決策”的考量。它不僅僅告訴你“這個病該用什麼藥”，更是告訴你“為什麼用這個藥”，以及“在什麼情況下不適閤用這個藥”。書中關於“個體化治療”的探討，讓我受益匪淺。它讓我意識到，每一個病人都是獨特的，他們的病情、身體狀況、生活習慣都可能影響治療效果。因此，我們需要根據病人的具體情況，來製定最適閤他們的治療方案。而且，這本書還強調瞭“長期隨訪”的重要性。很多疾病的治療，都不是一蹴而就的，需要長期的觀察和調整。它讓我明白，作為一名醫生，不僅僅要關注當下，更要關注病人的未來。這種“前瞻性”的思維，是提高醫療質量和患者滿意度的關鍵。
評分這本書給我最大的觸動，是它讓我看到瞭“不確定性”在臨床中的常態，以及如何在這種不確定性中做齣最優決策。醫學並非一門精確的科學，很多時候，我們麵對的是模糊的癥狀、不完整的檢查結果，以及可能存在的多種診斷。過去，我常常會因為這種不確定性而感到焦慮，擔心自己會做齣錯誤的判斷。這本書，通過大量的病案剖析，讓我明白瞭“不確定性”並不可怕，可怕的是對不確定性的恐懼和逃避。它教我如何“擁抱不確定性”，如何利用有限的信息去構建可能性的範圍，然後根據證據的強度，逐步縮小範圍，最終做齣最閤理的推斷。書中的“概率思維”的運用讓我耳目一新。它不是簡單地告訴你哪個診斷可能性最大，而是教你如何去評估不同診斷的概率，以及如何根據新的證據來更新這些概率。這一點在處理慢性病、罕見病以及一些需要長期隨訪的疾病時尤為重要。此外，書中關於“風險管理”的討論也讓我受益匪淺。它不隻是關注如何“治愈”疾病，更關注如何“管理”疾病，如何最小化治療的風險，如何平衡療效和副作用。這種“全景式”的思考，讓我對臨床實踐有瞭更深刻的理解。它讓我明白，真正的醫術，不僅僅在於診斷的準確，更在於治療的智慧。
評分讀完這本書，我最大的感受是，臨床思維不再是遙不可及的“藝術”，而是一種可以通過係統訓練和刻意練習獲得的“能力”。過去，我總覺得那些診斷能力超強的醫生，是擁有某種“天賦”。但這本書，用大量翔實的病案，揭示瞭他們強大的思維模式是如何形成的。它不僅僅是列舉瞭病例，更重要的是，它剖析瞭病例背後的“邏輯”。我特彆喜歡書中關於“思維定勢”的討論，以及如何打破這種定勢。很多時候，我們之所以會誤診，不是因為知識儲備不足，而是因為思維被固化瞭，不願意跳齣已有的框架。這本書，用一個個鮮活的例子，告訴我如何去“挑戰”自己的固有思維，如何去“擁抱”新的可能性。而且，它非常注重“信息之間的關聯性”。它教我如何從看似無關的癥狀、體徵中，發現它們之間的內在聯係，從而構建起一個完整的疾病圖譜。這種“關聯性思維”，是提高診斷效率和準確性的關鍵。它讓我明白，醫學的本質，是對復雜係統進行信息分析和決策的過程。
評分內容粗看瞭一下 錶示滿意
評分很好，值得。。。。。。。。。。。。。。。。。
評分書不錯，有案例，內容豐富
評分這書還沒細看，還不錯
評分書不錯
評分書內容很好，紙張差瞭點
評分所謂思維慣性，即有先入為主想當然的想法，不再去深入分析研究，可導緻誤診。例如自發痛是牙周炎的特點，醫生決不應聽到病人有自發痛主訴時，即想當然誤將患牙開髓，要知道牙周疾病也可齣現不同程度甚至劇烈的自發痛。又如慢性有瘻型尖周炎，竇道不一定都位於患牙的唇(頰)、舌(齶)側，可移行至鄰牙附近，甚至遠離患牙的部位或位於患牙同側頜麵部皮膚錶麵，形成所謂的皮瘻。有報道：不僅口腔科醫生，其它科如普通外科、皮膚科醫生對頜麵部皮瘻誤診的事例時有發生。據有人統計：頜麵部竇道來源於感染占60％、腫瘤7％、創傷5％、胚胎性及其它占28％；其中感染一項又有80％是來自牙源性。因此不論是哪一科的醫生當遇到頜麵部皮瘻時，思維要廣泛，切不可忘記忽略檢查牙齒。
評分當詢問病史時，醫生的思維活動就開始瞭。牙體病科就診的病人主訴大多是牙痛，醫生的思維應放在“痛”字上下功夫，緊緊圍繞牙痛的性質、範圍、時間、發作特點等來采集詢問病史，再根據主訴部位和牙病疼痛的性質特點作認真詳細的檢查，然後應用自己的醫學理論知識和臨床經驗，對病情進行分析、歸納、整理，通過去粗取精，去僞存真，從而得齣正確的診斷。對無齲牙，尤其要注意詢問有無創傷史?治療史?檢查時除考慮到非齲牙體硬組織病如牙齒感覺過敏、畸形中央尖、隱裂、楔狀缺損、嚴重磨耗等病外，不要忘記檢查牙齒是否有創傷性咬閤?有無牙髓牙周綜閤徵以及外傷導緻的急性牙周膜炎等。正確的診斷意見來源於醫生占有全麵、係統、翔實的病史和認真仔細全麵的檢查。問病史是醫生的一項基本功，可從采集病史的質量來大緻衡量一個醫生的水平。
評分此書很好，內容詳細，分析透徹！
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