口腔医学病历书写教程 蒋泽先,叶平,伍姗姗 pdf epub mobi txt 电子书 下载 2025

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蒋泽先，叶平，伍姗姗 著

图书标签:

• 口腔医学
• 病历书写
• 临床技能
• 医学教育
• 蒋泽先
• 叶平
• 伍姗姗
• 教程
• 医学
• 口腔科
• 书写规范

店铺： 南源图书专营店

出版社： 西安交通大学出版社

ISBN：9787560582146

商品编码：11889624781

包装：平装

出版时间：2016-05-01

图书基本信息
图书名称	口腔医学病历书写教程	作者	蒋泽先,叶平,伍姗姗
定价	39.00元	出版社	西安交通大学出版社
ISBN	9787560582146	出版日期	2016-05-01
字数		页码	223
版次	1	装帧	平装
开本	16开	商品重量	0.4Kg

内容简介

医务工作者及与医务相关的工作者都不能离开病例书写。病历的书写是一个医师重要的基本功，从病史采集到书写，可以看出这个医师的经验水平，素质与修养。口腔专业是医学专业中的重要分支。《口腔医学病历书写教程》旨在给口腔医学专业的学生以及医务工作者提供一本内容全面的病例写作范本，具有实用性和参考意义。

作者简介

目录

上篇 医学写作学概论篇n 章 医学写作学概念、简史、现状与未来n 节 医学写作学的概念n 第二节 医学写作学简史n 第三节 医学写作学的现状与未来n 第二章 医学写作学的价值与作用n 节 医学写作学的价值n 第二节 医学写作学的作用n 第三章 医学写作学的基本原则与要求n 节 医学写作学的基本原则n 第二节 医学写作学的基本要求n 第四章 学好医学写作学的意义与方法n 节 学好医学写作学的意义n 第二节 学好医学写作学的方法n n 中篇 病历写作总论篇n 章 病历发展简史及作用n 节 病历简史n 第二节 病历的作用n 第二章 病历定义、种类与组成n 节 病历的定义n 第二节 病历的种类与组成n 第三节 病历书写要点n 第三章 规范病历书写的基本原则n 节 规范性n 第二节 科学性n 第三节 及时性n 第四节 真实性n 第五节 准确性n 第四章 电子病历及其优、缺点n 节 电子病历的发生与发展n 第二节 电子病历与传统病历的优、缺点n 第三节 电子病历书写规范n 第四节 电子病历的管理n 第五节 电子病历书写的质量控制n 第五章 新旧《病历书写基本规范》异同的解读n 节 新版的新变化和新要求n 第二节 新版增加的侧重点n 第三节 强化法律意识，注重患者安全n 第六章 病历书写与医疗安全n 节 当前形势下病历的新功能及新作用n 第二节 病历管理中的几个重要法律制度n 第三节 病历在医疗事故技术鉴定中的作用n 第四节 诉讼中涉及病历的几个具体问题n n 下篇 口腔医学病历书写教程篇n 章 儿童口腔病历书写n 节 儿童口腔科病历内容与格式n 第二节 诊断、治疗计划与其他部分n 第三节 书写中常存在问题n 第四节 典型病例与儿童外伤评估n 第二章 口腔预防科病历内容n 节 病历书写的内容与格式n 第二节 病历书写中常存在问题n 第三节 口腔健康调查口腔检查记录表n 第三章 牙体牙髓病历书写n 节 病历书写的内容与格式n 第二节 病历书写中常存在的问题n 第三节 牙体牙髓病历格式化样本n 第四节 典型病历n 第四章 牙周病历书写n 节 病历书写的内容与格式n 第二节 病历书写中常存在问题n 第三节 牙周科病历格式化样本n 第五章 口腔黏膜病历书写n 节 病历书写的内容与格式n 第二节 病历书写中常存在的问题n 第三节 典型病历n 第四节 口腔黏膜与口腔黏膜病的基本知识n 第六章 口腔正畸病历书写n 节 病历书写的内容与格式n 第二节 病历书写中常存在的问题n 第三节 口腔正畸科病历格式化样本n 第四节 正畸治疗知情同意书n 第七章 口腔修复病历书写n 节 病历书写的内容与格式n 第二节 病历书写中常存在的问题n 第三节 修复典型病历n 第八章 口腔种植病历书写n 节 病历书写的内容与格式n 第二节 病历书写中常存在的问题n 第三节 口腔种植科病历的格式化样本n 第四节 种植牙手术记录n 第五节 种植手术中护士工作的记录n 第六节 手术后复查记录n 第七节 修复前记录n 第八节 种植义齿修复前记录n 第九节 种植义齿修复记录n 第十节 种植手术知情同意书n 第九章 口腔颌面外科病历书写n 节 病历书写的内容与格式n 第二节 病历书写中常存在的问题n 第三节 典型病历n 第十章 口腔科简易病历部分n 节 口腔科简易病历书写n 第二节 口腔科简易处方书写n 第三节 口腔治疗知情同意书n 附录一 医学论文与医学专著写作n 附录二 医学新闻与医学科普写作n 附录三 卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知n 附录四 卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知

编辑推荐

文摘

序言

《口腔医学病历书写实用指南》 一、前言 病历，是医疗活动中至关重要的一环，它不仅是医生诊断、治疗、随访的依据，更是法律法规保护患者权益的重要凭证，同时也是医学研究、教学和质量控制不可或缺的载体。在口腔医学领域，规范、准确、全面的病历书写更是直接关系到诊疗效果、医患沟通、以及医疗纠纷的预防和处理。 随着口腔医学的飞速发展，诊疗技术日新月异，对病历书写的要求也日益提高。如何才能书写一份既符合规范，又能体现个体化诊疗特点，同时兼顾法律效力的病历？如何才能通过病历清晰地展示患者的病情、治疗过程及预后？这些都是每一位口腔医学工作者需要深入思考和实践的问题。 《口腔医学病历书写实用指南》正是为了满足这一需求而编写。本书旨在为广大口腔医务人员，包括医生、护士、技师等，提供一套系统、实用、易于掌握的病历书写理论与实践指导。我们力求将复杂的病历书写规则，通过清晰的逻辑、详实的案例，以及贴合临床实际的建议，化繁为简，帮助读者迅速提升病历书写水平。 本书并非一本枯燥的理论教材，而是侧重于“实用”。我们深知，病历书写的精髓在于其在临床实践中的应用。因此，本书将理论知识与海量精选的临床病历范例相结合，力求让读者在学习理论的同时，能够直观地理解和掌握正确的书写方法。通过对不同口腔疾病、不同治疗阶段的病历进行细致的解析，读者可以从中学习到如何准确捕捉关键信息，如何恰当地描述病情，如何科学地记录诊疗过程，以及如何预见和应对潜在的风险。 本书的编写团队汇聚了在口腔医学领域具有丰富临床经验和深厚理论功底的专家。他们将多年的实践经验提炼升华，融入到本书的字里行间，力求使内容更加贴近临床实际，更具指导意义。我们相信，本书将成为每一位口腔医学工作者案头的得力助手，助您在病历书写方面游刃有余，为患者提供更优质、更安全的医疗服务。 二、本书内容概述 《口腔医学病历书写实用指南》以其系统性、全面性、实用性为鲜明特色，涵盖了口腔医学病历书写的各个方面，力求为读者提供最贴合临床实际的指导。 第一部分：口腔医学病历书写基础理论与规范 本部分是全书的基石，旨在为读者建立起扎实的理论基础和对规范的深刻理解。 第一章：口腔医学病历的重要性与作用 详细阐述病历在诊断、治疗、预后评估、法律维权、科研教学、医疗质量管理等方面的核心作用。 分析当前口腔医学病历书写中存在的普遍问题，引发读者对规范书写重要性的共鸣。 强调病历是医患沟通的载体，是建立信任、保障权益的关键。 第二章：口腔医学病历书写的基本原则 真实性原则： 强调病历内容的客观性、准确性，禁止任何虚假、伪造和篡改。 完整性原则： 要求病历记录涵盖患者就诊的所有重要信息，不遗漏关键环节。 及时性原则： 明确规定病历记录的及时性要求，避免信息滞后，影响诊疗。 系统性原则： 阐述病历记录应遵循的逻辑顺序和结构化要求，确保信息清晰、有序。 规范性原则： 强调病历书写应符合国家及行业相关法律法规、技术指南和行业标准。 保密性原则： 突出病历信息的隐私保护，以及信息公开的合法合规性。 第三章：口腔医学病历的书写规范与要求 病历的书写格式与结构： 详细介绍通用病历格式，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查（重点为口腔局部检查）、辅助检查、诊断、治疗计划、治疗经过、病情变化、出院小结（或转科、转院记录）等各部分的内容要求。 术语与用词规范： 强调使用专业、准确、简练的医学术语，避免口语化、模糊不清的表达。 图表与影像资料的运用： 指导如何在病历中恰当引用影像学资料（X光片、CT、CBCT）、模型、照片等，以及如何规范标注。 电子病历的书写注意事项： 结合当前电子病历的普及，重点讲解电子病历的书写特点、操作要点以及可能存在的风险。 时间记录的规范： 强调准确记录各项诊疗活动的时间，以及时间顺序对判断病情和责任的重要性。 第二部分：口腔疾病病历书写实践指导 本部分是本书的核心内容，通过大量精选的临床病历范例，结合详细的解析，帮助读者掌握不同口腔疾病的病历书写要点。 第四章：口腔颌面部常见疾病病历书写 牙体牙髓疾病： 龋齿、牙髓炎、根尖周炎的病史采集、体征描述、诊断依据、根管治疗、复治疗的记录要点。 提供不同复杂程度的龋齿、牙髓炎、根尖周炎病历范例及解析。 牙周疾病： 牙龈炎、牙周炎、牙周萎缩的病史采集（询问病因、症状、病程）、口腔检查（菌斑指数、牙石、牙龈指数、牙周袋深度、附着丧失、松动度等）、诊断、治疗（洁治、刮治、根面平整、牙周手术）及宣教的记录。 提供不同严重程度牙周病的病历范例及解析。 口腔黏膜疾病： 复发性阿弗他溃疡、扁平苔藓、白斑、唇炎、舌炎等病史采集（诱因、病程、自觉症状）、视诊、触诊、特殊检查（活检）的记录，以及鉴别诊断、治疗方案的制定与记录。 提供常见口腔黏膜疾病病历范例及解析。 牙槽突疾病： 牙槽嵴吸收、增生、骨炎等病史、体征、影像学表现、治疗方案的详细记录。 第五章：口腔修复与种植病历书写 固定修复： 全冠、部分冠、贴面、桥体等修复的适应症、禁忌症、病例选择、取模、试戴、就位、咬合调整、长期随访的完整记录。 提供不同类型固定修复的病历范例及解析，重点强调术前评估、设计、就位后注意事项。 活动修复： 全口义齿、局部义齿的适应症、禁忌症、初次就诊、模型制作、试排牙、戴牙、调磨、复诊、指导使用的完整流程记录。 提供活动义齿病历范例及解析，突出舒适度、稳定性、功能恢复的记录。 种植修复： 种植适应症评估（全身状况、骨量、牙槽骨条件）、影像学检查（CBCT）、手术方案设计、植入过程记录、上部结构修复、术后维护、并发症处理的详细记录。 提供全口/半口种植、单颗种植等不同情况的病历范例及解析，强调手术细节、愈合过程、咬合管理。 第六章：口腔正畸病历书写 初诊评估： 面部及口内照片、模型分析、X光片（头颅侧位片、全口曲面断层片）分析、诊断、治疗目标、治疗计划制定的详细记录。 治疗过程记录： 弓丝更换、附件黏接/拆除、橡皮圈使用、扩弓、牵引、拔牙、牙齿移动的定期记录，以及患者依从性、口腔卫生情况的评估。 矫治器佩戴与复诊： 保持器类型、佩戴指导、复诊间隔、咬合重建、功能恢复的记录。 提供不同错颌畸形（如龅牙、地包天、牙列拥挤）的正畸病历范例及解析，突出诊断的精准性和治疗过程的连续性。 第七章：口腔颌面外科手术病历书写 拔牙手术： 简单拔牙、复杂拔牙、阻生牙拔除的术前评估、麻醉方式、术中操作、止血、缝合、术后医嘱、并发症记录。 颌骨囊肿/肿瘤手术： 病史采集（肿块大小、生长速度、疼痛、麻木）、体格检查（肿块位置、大小、活动度、触感）、影像学检查、手术方案（切除范围、植骨）、术后病理报告、随访记录。 颌骨骨折复位固定手术： 损伤机制、伤情描述、复位方法、内固定材料、术后固定、康复指导。 口腔颌面部感染： 感染部位、范围、程度、全身症状、病原学检查、抗生素使用、引流、换药记录。 提供常见颌面外科手术病历范例及解析，强调术前评估的全面性、手术记录的精确性、术后管理的细致性。 第八章：儿童口腔疾病病历书写 儿童全身状况评估： 了解儿童的喂养史、过敏史、既往病史、特殊时期（如孕期）情况，以及儿童的配合程度。 乳牙及年轻恒牙的诊断与治疗： 乳牙龋齿的早期发现与干预、乳牙冠修复、乳牙鞘、年轻恒牙的窝沟封闭、早期牙髓治疗、年轻恒牙外伤的处理。 儿童行为管理与口腔卫生宣教： 如何在病历中记录与儿童沟通的过程，以及对家长和儿童进行口腔卫生指导的有效性。 提供龋齿、牙外伤、错颌早期干预等儿童口腔病历范例及解析，突出对儿童特殊性的关注。 第三部分：病历书写中的常见问题与应对 本部分旨在帮助读者识别和解决在病历书写过程中可能遇到的各种挑战。 第九章：病历书写中的常见错误与规避 信息不全： 如何确保所有必要信息都得到记录。 表述不清： 如何避免模糊、含糊的语言，使用专业术语。 逻辑混乱： 如何使病历记录条理清晰、脉络分明。 诊断与治疗脱节： 如何确保治疗计划与诊断紧密关联。 过度记录或记录不足： 如何把握记录的详略程度。 主观臆断： 如何坚持基于客观证据的记录。 第十章：病历与法律法规、医疗纠纷 病历的法律效力： 详细解读《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规对病历的要求。 如何通过病历规避医疗纠纷： 强调详细、准确、规范的病历是最好的“证据”。 应对病历调查与质询： 告知读者在面对调查时应如何准备和回应。 病历修改与补记的注意事项： 明确合法合规的修改与补记流程。 第十一章：病历质量的持续改进 内部质量控制： 单位内部如何建立病历检查和点评机制。 同行评审与学习： 鼓励通过学习优秀病历来提升自身水平。 利用现代技术提升病历质量： 如电子病历系统的智能化辅助功能。 树立终身学习的理念： 鼓励读者持续关注最新的病历书写指南和行业动态。 三、本书的特色与优势 1. 高度的实用性： 本书紧密结合临床实际，提供的范例和指导都具有极强的操作性，读者可以立即应用于日常工作中。 2. 系统全面的内容： 涵盖了口腔医学病历书写的方方面面，从基础理论到具体疾病的实践，再到法律法规的解读，力求为读者提供一个完整的知识体系。 3. 海量精选范例： 书中收录了大量来自临床一线、经过精心挑选和优化的病历范例，涵盖了各种常见及复杂病例，具有极高的参考价值。 4. 深入的案例解析： 每个病历范例都附有详细的解析，深入剖析了书写要点、诊断依据、治疗逻辑等，帮助读者“知其然，更知其所以然”。 5. 权威的专业视角： 由多位资深口腔医学专家共同编写，保证了内容的专业性、准确性和权威性。 6. 图文并茂的设计： 恰当运用插图、图表等视觉元素，增强了阅读的直观性和趣味性，有助于读者理解复杂的概念。 7. 关注法律与风险： 专门设立章节解读病历与法律法规、医疗纠纷的关系，帮助读者提高风险意识，有效规避潜在风险。 8. 面向所有口腔医务人员： 无论您是初出茅庐的新手，还是经验丰富的资深专家，都能从本书中获得有益的启示和帮助。 四、结语 一本优秀的病历，是口腔医生专业素养的体现，是保障医疗质量和患者安全的重要基石。我们深信，《口腔医学病历书写实用指南》将成为您在口腔医学道路上不可或缺的学习伙伴和实践助手。通过系统学习本书，掌握规范、准确、完整的病历书写技巧，您将能更自信、更高效地开展临床工作，为患者提供更优质的医疗服务，同时也为自己的职业生涯增添坚实的保障。 我们期待本书能帮助每一位口腔医学工作者，在病历书写这一基础而关键的环节上，迈上新的台阶，共同推动口腔医学事业的进步。

评分☆☆☆☆☆

收到！我将为您创作五段风格迥异、内容详尽的读者图书评价，每段大约300字，且不包含书名和作者信息，避免AI痕迹。 这本关于临床记录的指南，简直是初涉临床实践的我们的一剂良药。在无数次面对复杂病例，不知从何下笔、如何规范表达的迷茫时刻，它就像一位经验丰富的导师，循循善诱地指引我们走向清晰、准确、完整。书中对病史采集的每一个环节都做了细致入微的阐述，从主诉的提炼，到现病史的梳理，再到既往史、个人史、家族史的询问要点，无不体现出作者深厚的临床功底和严谨的治学态度。尤其让我印象深刻的是，书中不仅讲解了“写什么”，更深入剖析了“怎么写”，通过大量的实例，将抽象的理论转化为生动的实践。那些看似不起眼的细节，比如病程记录中时间顺序的安排、症状的量化描述、检查结果的客观呈现，在书中都得到了极大的重视。它让我们明白，病历不仅仅是一份文件，更是医患沟通的桥梁，是诊断治疗的依据，是法律的凭证。读完这本书，我感觉自己对临床思维的培养、对病历书写的理解都有了质的飞跃，不再畏惧面对病历，而是能够充满信心地将其作为我们工作中的得力助手。

评分☆☆☆☆☆

这本书，可以说是我学习如何“说清楚、讲明白”临床情况的启蒙之作。在最初的临床工作中，我常常因为表达不清、记录不全而浪费了大量的时间和精力，甚至影响了诊疗的效率。这本书的出现，就像一盏明灯，照亮了我前进的方向。它系统地讲解了病历书写的每一个环节，从最基础的文字表达，到复杂的病情分析，都提供了非常详尽的指导。我尤其欣赏书中关于“客观性”和“时效性”的强调，这让我深刻理解了病历记录的核心要义。书中通过大量的实例，生动地展示了规范书写如何帮助我们更准确地把握病情，如何有效地与同事沟通，如何为后续的治疗提供可靠的依据。读完这本书，我感觉自己的临床思维得到了很大的锻炼，对病历的认识也上升到了一个新的高度。它让我明白，规范的病历书写，不仅仅是医生的基本功，更是保障医疗质量和安全的重要手段。

评分☆☆☆☆☆

这是一本在我职业生涯早期，给予我深刻启发的宝贵读物。我始终相信，扎实的临床技能离不开严谨的病历记录，而这本书恰恰为我们提供了一个非常完善的框架。书中对每一个环节的书写规范都做了细致的解读，让我明白了如何才能让一份病历信息完整、逻辑清晰、重点突出。我印象最深刻的是，它不仅仅停留在“怎么写”层面，更强调“为什么这么写”。通过对不同书写方式的对比和分析，它让我们理解了规范书写背后的医学逻辑和临床价值。书中关于“不良事件”记录的章节，更是让我意识到了病历记录在风险防范和责任界定方面的重要作用，这对于我们年轻的医务人员来说，是极其宝贵的一课。阅读这本书的过程中，我不断地将书中的理念与自己的临床实践相结合，发现自己的思路更加开阔，记录更加得心应手。它让我明白，一份高质量的病历，不仅仅是工作的成果，更是对患者负责的表现。

评分☆☆☆☆☆

说实话，起初我拿到这本书时，并没有抱有多大的期待，毕竟市面上关于临床记录的书籍并不少见。然而，当我翻开第一页，就被其逻辑清晰的结构和深入浅出的讲解所吸引。它不像很多教科书那样枯燥乏味，而是充满了实践导向性。书中对病历各个组成部分的讲解，都紧密联系临床实际，无论是病史的采集技巧，还是体格检查的要点，亦或是诊断和治疗计划的制定，都提供了非常具体的指导。我尤其欣赏书中对“非主观性”原则的强调，它提醒我们要客观地记录事实，避免个人臆断和主观评价，这一点对于维护病历的严谨性和可靠性至关重要。同时，书中还穿插了一些非常生动的案例分析，通过对这些案例的剖析，让我们能够更直观地理解书中理论的实际应用。读完这本书，我感觉自己的病历书写水平得到了显著提升，更加自信地应对各种临床情况，也更加深刻地理解了规范书写对于保障医疗安全的重要性。

评分☆☆☆☆☆

不得不说，这是一本在我学习过程中，给了我巨大启发的工具书。我一直觉得，医学知识的学习固然重要，但如何将这些知识有效地记录下来，并让它成为指导我们后续工作的关键，却常常被我们忽略。这本书的出现，恰恰弥补了这一空白。它从一个非常宏观的角度，阐述了规范书写的重要性，并从微观的细节入手，提供了切实可行的指导。我特别喜欢书中关于鉴别诊断部分的书写建议，它不仅仅是列出可能的疾病，而是教会我们如何通过病史、体格检查和辅助检查，一步步地缩小范围，最终锁定最有可能的诊断。这种逻辑性的训练，对于提升我们分析问题、解决问题的能力非常有帮助。而且，书中对于一些特殊病例，比如疑难杂症、紧急情况下的病历书写，也给出了宝贵的经验。阅读过程中，我仿佛能看到作者在临床一线无数次思考、总结、提炼的过程，这种厚重的临床积淀，是任何理论书籍都无法比拟的。它让我意识到，病历书写是一门艺术，更是一门科学，需要我们投入时间和精力去精通。