口腔醫學病曆書寫教程 蔣澤先,葉平,伍姍姍 pdf epub mobi txt 電子書 下載 2025

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蔣澤先，葉平，伍姍姍 著

圖書標籤:

• 口腔醫學
• 病曆書寫
• 臨床技能
• 醫學教育
• 蔣澤先
• 葉平
• 伍姍姍
• 教程
• 醫學
• 口腔科
• 書寫規範

店鋪： 南源圖書專營店

齣版社： 西安交通大學齣版社

ISBN：9787560582146

商品編碼：11889624781

包裝：平裝

齣版時間：2016-05-01

圖書基本信息
圖書名稱	口腔醫學病曆書寫教程	作者	蔣澤先,葉平,伍姍姍
定價	39.00元	齣版社	西安交通大學齣版社
ISBN	9787560582146	齣版日期	2016-05-01
字數		頁碼	223
版次	1	裝幀	平裝
開本	16開	商品重量	0.4Kg

內容簡介

醫務工作者及與醫務相關的工作者都不能離開病例書寫。病曆的書寫是一個醫師重要的基本功，從病史采集到書寫，可以看齣這個醫師的經驗水平，素質與修養。口腔專業是醫學專業中的重要分支。《口腔醫學病曆書寫教程》旨在給口腔醫學專業的學生以及醫務工作者提供一本內容全麵的病例寫作範本，具有實用性和參考意義。

作者簡介

目錄

上篇 醫學寫作學概論篇n 章 醫學寫作學概念、簡史、現狀與未來n 節 醫學寫作學的概念n 第二節 醫學寫作學簡史n 第三節 醫學寫作學的現狀與未來n 第二章 醫學寫作學的價值與作用n 節 醫學寫作學的價值n 第二節 醫學寫作學的作用n 第三章 醫學寫作學的基本原則與要求n 節 醫學寫作學的基本原則n 第二節 醫學寫作學的基本要求n 第四章 學好醫學寫作學的意義與方法n 節 學好醫學寫作學的意義n 第二節 學好醫學寫作學的方法n n 中篇 病曆寫作總論篇n 章 病曆發展簡史及作用n 節 病曆簡史n 第二節 病曆的作用n 第二章 病曆定義、種類與組成n 節 病曆的定義n 第二節 病曆的種類與組成n 第三節 病曆書寫要點n 第三章 規範病曆書寫的基本原則n 節 規範性n 第二節 科學性n 第三節 及時性n 第四節 真實性n 第五節 準確性n 第四章 電子病曆及其優、缺點n 節 電子病曆的發生與發展n 第二節 電子病曆與傳統病曆的優、缺點n 第三節 電子病曆書寫規範n 第四節 電子病曆的管理n 第五節 電子病曆書寫的質量控製n 第五章 新舊《病曆書寫基本規範》異同的解讀n 節 新版的新變化和新要求n 第二節 新版增加的側重點n 第三節 強化法律意識，注重患者安全n 第六章 病曆書寫與醫療安全n 節 當前形勢下病曆的新功能及新作用n 第二節 病曆管理中的幾個重要法律製度n 第三節 病曆在醫療事故技術鑒定中的作用n 第四節 訴訟中涉及病曆的幾個具體問題n n 下篇 口腔醫學病曆書寫教程篇n 章 兒童口腔病曆書寫n 節 兒童口腔科病曆內容與格式n 第二節 診斷、治療計劃與其他部分n 第三節 書寫中常存在問題n 第四節 典型病例與兒童外傷評估n 第二章 口腔預防科病曆內容n 節 病曆書寫的內容與格式n 第二節 病曆書寫中常存在問題n 第三節 口腔健康調查口腔檢查記錄錶n 第三章 牙體牙髓病曆書寫n 節 病曆書寫的內容與格式n 第二節 病曆書寫中常存在的問題n 第三節 牙體牙髓病曆格式化樣本n 第四節 典型病曆n 第四章 牙周病曆書寫n 節 病曆書寫的內容與格式n 第二節 病曆書寫中常存在問題n 第三節 牙周科病曆格式化樣本n 第五章 口腔黏膜病曆書寫n 節 病曆書寫的內容與格式n 第二節 病曆書寫中常存在的問題n 第三節 典型病曆n 第四節 口腔黏膜與口腔黏膜病的基本知識n 第六章 口腔正畸病曆書寫n 節 病曆書寫的內容與格式n 第二節 病曆書寫中常存在的問題n 第三節 口腔正畸科病曆格式化樣本n 第四節 正畸治療知情同意書n 第七章 口腔修復病曆書寫n 節 病曆書寫的內容與格式n 第二節 病曆書寫中常存在的問題n 第三節 修復典型病曆n 第八章 口腔種植病曆書寫n 節 病曆書寫的內容與格式n 第二節 病曆書寫中常存在的問題n 第三節 口腔種植科病曆的格式化樣本n 第四節 種植牙手術記錄n 第五節 種植手術中護士工作的記錄n 第六節 手術後復查記錄n 第七節 修復前記錄n 第八節 種植義齒修復前記錄n 第九節 種植義齒修復記錄n 第十節 種植手術知情同意書n 第九章 口腔頜麵外科病曆書寫n 節 病曆書寫的內容與格式n 第二節 病曆書寫中常存在的問題n 第三節 典型病曆n 第十章 口腔科簡易病曆部分n 節 口腔科簡易病曆書寫n 第二節 口腔科簡易處方書寫n 第三節 口腔治療知情同意書n 附錄一 醫學論文與醫學專著寫作n 附錄二 醫學新聞與醫學科普寫作n 附錄三 衛生部關於印發《病曆書寫基本規範》的通知n 附錄四 衛生部關於印發《電子病曆基本規範（試行）》的通知

編輯推薦

文摘

序言

《口腔醫學病曆書寫實用指南》 一、前言 病曆，是醫療活動中至關重要的一環，它不僅是醫生診斷、治療、隨訪的依據，更是法律法規保護患者權益的重要憑證，同時也是醫學研究、教學和質量控製不可或缺的載體。在口腔醫學領域，規範、準確、全麵的病曆書寫更是直接關係到診療效果、醫患溝通、以及醫療糾紛的預防和處理。 隨著口腔醫學的飛速發展，診療技術日新月異，對病曆書寫的要求也日益提高。如何纔能書寫一份既符閤規範，又能體現個體化診療特點，同時兼顧法律效力的病曆？如何纔能通過病曆清晰地展示患者的病情、治療過程及預後？這些都是每一位口腔醫學工作者需要深入思考和實踐的問題。 《口腔醫學病曆書寫實用指南》正是為瞭滿足這一需求而編寫。本書旨在為廣大口腔醫務人員，包括醫生、護士、技師等，提供一套係統、實用、易於掌握的病曆書寫理論與實踐指導。我們力求將復雜的病曆書寫規則，通過清晰的邏輯、詳實的案例，以及貼閤臨床實際的建議，化繁為簡，幫助讀者迅速提升病曆書寫水平。 本書並非一本枯燥的理論教材，而是側重於“實用”。我們深知，病曆書寫的精髓在於其在臨床實踐中的應用。因此，本書將理論知識與海量精選的臨床病曆範例相結閤，力求讓讀者在學習理論的同時，能夠直觀地理解和掌握正確的書寫方法。通過對不同口腔疾病、不同治療階段的病曆進行細緻的解析，讀者可以從中學習到如何準確捕捉關鍵信息，如何恰當地描述病情，如何科學地記錄診療過程，以及如何預見和應對潛在的風險。 本書的編寫團隊匯聚瞭在口腔醫學領域具有豐富臨床經驗和深厚理論功底的專傢。他們將多年的實踐經驗提煉升華，融入到本書的字裏行間，力求使內容更加貼近臨床實際，更具指導意義。我們相信，本書將成為每一位口腔醫學工作者案頭的得力助手，助您在病曆書寫方麵遊刃有餘，為患者提供更優質、更安全的醫療服務。 二、本書內容概述 《口腔醫學病曆書寫實用指南》以其係統性、全麵性、實用性為鮮明特色，涵蓋瞭口腔醫學病曆書寫的各個方麵，力求為讀者提供最貼閤臨床實際的指導。 第一部分：口腔醫學病曆書寫基礎理論與規範 本部分是全書的基石，旨在為讀者建立起紮實的理論基礎和對規範的深刻理解。 第一章：口腔醫學病曆的重要性與作用 詳細闡述病曆在診斷、治療、預後評估、法律維權、科研教學、醫療質量管理等方麵的核心作用。 分析當前口腔醫學病曆書寫中存在的普遍問題，引發讀者對規範書寫重要性的共鳴。 強調病曆是醫患溝通的載體，是建立信任、保障權益的關鍵。 第二章：口腔醫學病曆書寫的基本原則 真實性原則： 強調病曆內容的客觀性、準確性，禁止任何虛假、僞造和篡改。 完整性原則： 要求病曆記錄涵蓋患者就診的所有重要信息，不遺漏關鍵環節。 及時性原則： 明確規定病曆記錄的及時性要求，避免信息滯後，影響診療。 係統性原則： 闡述病曆記錄應遵循的邏輯順序和結構化要求，確保信息清晰、有序。 規範性原則： 強調病曆書寫應符閤國傢及行業相關法律法規、技術指南和行業標準。 保密性原則： 突齣病曆信息的隱私保護，以及信息公開的閤法閤規性。 第三章：口腔醫學病曆的書寫規範與要求 病曆的書寫格式與結構： 詳細介紹通用病曆格式，包括主訴、現病史、既往史、個人史、傢族史、體格檢查（重點為口腔局部檢查）、輔助檢查、診斷、治療計劃、治療經過、病情變化、齣院小結（或轉科、轉院記錄）等各部分的內容要求。 術語與用詞規範： 強調使用專業、準確、簡練的醫學術語，避免口語化、模糊不清的錶達。 圖錶與影像資料的運用： 指導如何在病曆中恰當引用影像學資料（X光片、CT、CBCT）、模型、照片等，以及如何規範標注。 電子病曆的書寫注意事項： 結閤當前電子病曆的普及，重點講解電子病曆的書寫特點、操作要點以及可能存在的風險。 時間記錄的規範： 強調準確記錄各項診療活動的時間，以及時間順序對判斷病情和責任的重要性。 第二部分：口腔疾病病曆書寫實踐指導 本部分是本書的核心內容，通過大量精選的臨床病曆範例，結閤詳細的解析，幫助讀者掌握不同口腔疾病的病曆書寫要點。 第四章：口腔頜麵部常見疾病病曆書寫 牙體牙髓疾病： 齲齒、牙髓炎、根尖周炎的病史采集、體徵描述、診斷依據、根管治療、復治療的記錄要點。 提供不同復雜程度的齲齒、牙髓炎、根尖周炎病曆範例及解析。 牙周疾病： 牙齦炎、牙周炎、牙周萎縮的病史采集（詢問病因、癥狀、病程）、口腔檢查（菌斑指數、牙石、牙齦指數、牙周袋深度、附著喪失、鬆動度等）、診斷、治療（潔治、颳治、根麵平整、牙周手術）及宣教的記錄。 提供不同嚴重程度牙周病的病曆範例及解析。 口腔黏膜疾病： 復發性阿弗他潰瘍、扁平苔蘚、白斑、唇炎、舌炎等病史采集（誘因、病程、自覺癥狀）、視診、觸診、特殊檢查（活檢）的記錄，以及鑒彆診斷、治療方案的製定與記錄。 提供常見口腔黏膜疾病病曆範例及解析。 牙槽突疾病： 牙槽脊吸收、增生、骨炎等病史、體徵、影像學錶現、治療方案的詳細記錄。 第五章：口腔修復與種植病曆書寫 固定修復： 全冠、部分冠、貼麵、橋體等修復的適應癥、禁忌癥、病例選擇、取模、試戴、就位、咬閤調整、長期隨訪的完整記錄。 提供不同類型固定修復的病曆範例及解析，重點強調術前評估、設計、就位後注意事項。 活動修復： 全口義齒、局部義齒的適應癥、禁忌癥、初次就診、模型製作、試排牙、戴牙、調磨、復診、指導使用的完整流程記錄。 提供活動義齒病曆範例及解析，突齣舒適度、穩定性、功能恢復的記錄。 種植修復： 種植適應癥評估（全身狀況、骨量、牙槽骨條件）、影像學檢查（CBCT）、手術方案設計、植入過程記錄、上部結構修復、術後維護、並發癥處理的詳細記錄。 提供全口/半口種植、單顆種植等不同情況的病曆範例及解析，強調手術細節、愈閤過程、咬閤管理。 第六章：口腔正畸病曆書寫 初診評估： 麵部及口內照片、模型分析、X光片（頭顱側位片、全口麯麵斷層片）分析、診斷、治療目標、治療計劃製定的詳細記錄。 治療過程記錄： 弓絲更換、附件黏接/拆除、橡皮圈使用、擴弓、牽引、拔牙、牙齒移動的定期記錄，以及患者依從性、口腔衛生情況的評估。 矯治器佩戴與復診： 保持器類型、佩戴指導、復診間隔、咬閤重建、功能恢復的記錄。 提供不同錯頜畸形（如齙牙、地包天、牙列擁擠）的正畸病曆範例及解析，突齣診斷的精準性和治療過程的連續性。 第七章：口腔頜麵外科手術病曆書寫 拔牙手術： 簡單拔牙、復雜拔牙、阻生牙拔除的術前評估、麻醉方式、術中操作、止血、縫閤、術後醫囑、並發癥記錄。 頜骨囊腫/腫瘤手術： 病史采集（腫塊大小、生長速度、疼痛、麻木）、體格檢查（腫塊位置、大小、活動度、觸感）、影像學檢查、手術方案（切除範圍、植骨）、術後病理報告、隨訪記錄。 頜骨骨摺復位固定手術： 損傷機製、傷情描述、復位方法、內固定材料、術後固定、康復指導。 口腔頜麵部感染： 感染部位、範圍、程度、全身癥狀、病原學檢查、抗生素使用、引流、換藥記錄。 提供常見頜麵外科手術病曆範例及解析，強調術前評估的全麵性、手術記錄的精確性、術後管理的細緻性。 第八章：兒童口腔疾病病曆書寫 兒童全身狀況評估： 瞭解兒童的喂養史、過敏史、既往病史、特殊時期（如孕期）情況，以及兒童的配閤程度。 乳牙及年輕恒牙的診斷與治療： 乳牙齲齒的早期發現與乾預、乳牙冠修復、乳牙鞘、年輕恒牙的窩溝封閉、早期牙髓治療、年輕恒牙外傷的處理。 兒童行為管理與口腔衛生宣教： 如何在病曆中記錄與兒童溝通的過程，以及對傢長和兒童進行口腔衛生指導的有效性。 提供齲齒、牙外傷、錯頜早期乾預等兒童口腔病曆範例及解析，突齣對兒童特殊性的關注。 第三部分：病曆書寫中的常見問題與應對 本部分旨在幫助讀者識彆和解決在病曆書寫過程中可能遇到的各種挑戰。 第九章：病曆書寫中的常見錯誤與規避 信息不全： 如何確保所有必要信息都得到記錄。 錶述不清： 如何避免模糊、含糊的語言，使用專業術語。 邏輯混亂： 如何使病曆記錄條理清晰、脈絡分明。 診斷與治療脫節： 如何確保治療計劃與診斷緊密關聯。 過度記錄或記錄不足： 如何把握記錄的詳略程度。 主觀臆斷： 如何堅持基於客觀證據的記錄。 第十章：病曆與法律法規、醫療糾紛 病曆的法律效力： 詳細解讀《中華人民共和國侵權責任法》、《醫療糾紛預防和處理條例》等相關法律法規對病曆的要求。 如何通過病曆規避醫療糾紛： 強調詳細、準確、規範的病曆是最好的“證據”。 應對病曆調查與質詢： 告知讀者在麵對調查時應如何準備和迴應。 病曆修改與補記的注意事項： 明確閤法閤規的修改與補記流程。 第十一章：病曆質量的持續改進 內部質量控製： 單位內部如何建立病曆檢查和點評機製。 同行評審與學習： 鼓勵通過學習優秀病曆來提升自身水平。 利用現代技術提升病曆質量： 如電子病曆係統的智能化輔助功能。 樹立終身學習的理念： 鼓勵讀者持續關注最新的病曆書寫指南和行業動態。 三、本書的特色與優勢 1. 高度的實用性： 本書緊密結閤臨床實際，提供的範例和指導都具有極強的操作性，讀者可以立即應用於日常工作中。 2. 係統全麵的內容： 涵蓋瞭口腔醫學病曆書寫的方方麵麵，從基礎理論到具體疾病的實踐，再到法律法規的解讀，力求為讀者提供一個完整的知識體係。 3. 海量精選範例： 書中收錄瞭大量來自臨床一綫、經過精心挑選和優化的病曆範例，涵蓋瞭各種常見及復雜病例，具有極高的參考價值。 4. 深入的案例解析： 每個病曆範例都附有詳細的解析，深入剖析瞭書寫要點、診斷依據、治療邏輯等，幫助讀者“知其然，更知其所以然”。 5. 權威的專業視角： 由多位資深口腔醫學專傢共同編寫，保證瞭內容的專業性、準確性和權威性。 6. 圖文並茂的設計： 恰當運用插圖、圖錶等視覺元素，增強瞭閱讀的直觀性和趣味性，有助於讀者理解復雜的概念。 7. 關注法律與風險： 專門設立章節解讀病曆與法律法規、醫療糾紛的關係，幫助讀者提高風險意識，有效規避潛在風險。 8. 麵嚮所有口腔醫務人員： 無論您是初齣茅廬的新手，還是經驗豐富的資深專傢，都能從本書中獲得有益的啓示和幫助。 四、結語 一本優秀的病曆，是口腔醫生專業素養的體現，是保障醫療質量和患者安全的重要基石。我們深信，《口腔醫學病曆書寫實用指南》將成為您在口腔醫學道路上不可或缺的學習夥伴和實踐助手。通過係統學習本書，掌握規範、準確、完整的病曆書寫技巧，您將能更自信、更高效地開展臨床工作，為患者提供更優質的醫療服務，同時也為自己的職業生涯增添堅實的保障。 我們期待本書能幫助每一位口腔醫學工作者，在病曆書寫這一基礎而關鍵的環節上，邁上新的颱階，共同推動口腔醫學事業的進步。

評分☆☆☆☆☆

不得不說，這是一本在我學習過程中，給瞭我巨大啓發的工具書。我一直覺得，醫學知識的學習固然重要，但如何將這些知識有效地記錄下來，並讓它成為指導我們後續工作的關鍵，卻常常被我們忽略。這本書的齣現，恰恰彌補瞭這一空白。它從一個非常宏觀的角度，闡述瞭規範書寫的重要性，並從微觀的細節入手，提供瞭切實可行的指導。我特彆喜歡書中關於鑒彆診斷部分的書寫建議，它不僅僅是列齣可能的疾病，而是教會我們如何通過病史、體格檢查和輔助檢查，一步步地縮小範圍，最終鎖定最有可能的診斷。這種邏輯性的訓練，對於提升我們分析問題、解決問題的能力非常有幫助。而且，書中對於一些特殊病例，比如疑難雜癥、緊急情況下的病曆書寫，也給齣瞭寶貴的經驗。閱讀過程中，我仿佛能看到作者在臨床一綫無數次思考、總結、提煉的過程，這種厚重的臨床積澱，是任何理論書籍都無法比擬的。它讓我意識到，病曆書寫是一門藝術，更是一門科學，需要我們投入時間和精力去精通。

評分☆☆☆☆☆

這是一本在我職業生涯早期，給予我深刻啓發的寶貴讀物。我始終相信，紮實的臨床技能離不開嚴謹的病曆記錄，而這本書恰恰為我們提供瞭一個非常完善的框架。書中對每一個環節的書寫規範都做瞭細緻的解讀，讓我明白瞭如何纔能讓一份病曆信息完整、邏輯清晰、重點突齣。我印象最深刻的是，它不僅僅停留在“怎麼寫”層麵，更強調“為什麼這麼寫”。通過對不同書寫方式的對比和分析，它讓我們理解瞭規範書寫背後的醫學邏輯和臨床價值。書中關於“不良事件”記錄的章節，更是讓我意識到瞭病曆記錄在風險防範和責任界定方麵的重要作用，這對於我們年輕的醫務人員來說，是極其寶貴的一課。閱讀這本書的過程中，我不斷地將書中的理念與自己的臨床實踐相結閤，發現自己的思路更加開闊，記錄更加得心應手。它讓我明白，一份高質量的病曆，不僅僅是工作的成果，更是對患者負責的錶現。

評分☆☆☆☆☆

說實話，起初我拿到這本書時，並沒有抱有多大的期待，畢竟市麵上關於臨床記錄的書籍並不少見。然而，當我翻開第一頁，就被其邏輯清晰的結構和深入淺齣的講解所吸引。它不像很多教科書那樣枯燥乏味，而是充滿瞭實踐導嚮性。書中對病曆各個組成部分的講解，都緊密聯係臨床實際，無論是病史的采集技巧，還是體格檢查的要點，亦或是診斷和治療計劃的製定，都提供瞭非常具體的指導。我尤其欣賞書中對“非主觀性”原則的強調，它提醒我們要客觀地記錄事實，避免個人臆斷和主觀評價，這一點對於維護病曆的嚴謹性和可靠性至關重要。同時，書中還穿插瞭一些非常生動的案例分析，通過對這些案例的剖析，讓我們能夠更直觀地理解書中理論的實際應用。讀完這本書，我感覺自己的病曆書寫水平得到瞭顯著提升，更加自信地應對各種臨床情況，也更加深刻地理解瞭規範書寫對於保障醫療安全的重要性。

評分☆☆☆☆☆

這本書，可以說是我學習如何“說清楚、講明白”臨床情況的啓濛之作。在最初的臨床工作中，我常常因為錶達不清、記錄不全而浪費瞭大量的時間和精力，甚至影響瞭診療的效率。這本書的齣現，就像一盞明燈，照亮瞭我前進的方嚮。它係統地講解瞭病曆書寫的每一個環節，從最基礎的文字錶達，到復雜的病情分析，都提供瞭非常詳盡的指導。我尤其欣賞書中關於“客觀性”和“時效性”的強調，這讓我深刻理解瞭病曆記錄的核心要義。書中通過大量的實例，生動地展示瞭規範書寫如何幫助我們更準確地把握病情，如何有效地與同事溝通，如何為後續的治療提供可靠的依據。讀完這本書，我感覺自己的臨床思維得到瞭很大的鍛煉，對病曆的認識也上升到瞭一個新的高度。它讓我明白，規範的病曆書寫，不僅僅是醫生的基本功，更是保障醫療質量和安全的重要手段。

評分☆☆☆☆☆

收到！我將為您創作五段風格迥異、內容詳盡的讀者圖書評價，每段大約300字，且不包含書名和作者信息，避免AI痕跡。 這本關於臨床記錄的指南，簡直是初涉臨床實踐的我們的一劑良藥。在無數次麵對復雜病例，不知從何下筆、如何規範錶達的迷茫時刻，它就像一位經驗豐富的導師，循循善誘地指引我們走嚮清晰、準確、完整。書中對病史采集的每一個環節都做瞭細緻入微的闡述，從主訴的提煉，到現病史的梳理，再到既往史、個人史、傢族史的詢問要點，無不體現齣作者深厚的臨床功底和嚴謹的治學態度。尤其讓我印象深刻的是，書中不僅講解瞭“寫什麼”，更深入剖析瞭“怎麼寫”，通過大量的實例，將抽象的理論轉化為生動的實踐。那些看似不起眼的細節，比如病程記錄中時間順序的安排、癥狀的量化描述、檢查結果的客觀呈現，在書中都得到瞭極大的重視。它讓我們明白，病曆不僅僅是一份文件，更是醫患溝通的橋梁，是診斷治療的依據，是法律的憑證。讀完這本書，我感覺自己對臨床思維的培養、對病曆書寫的理解都有瞭質的飛躍，不再畏懼麵對病曆，而是能夠充滿信心地將其作為我們工作中的得力助手。