口腔医学病历书写教程 pdf epub mobi txt 电子书 下载 2025

简体网页||繁体网页

☆☆☆☆☆

蒋泽先，叶平，伍姗姗 等 编

图书标签:

• 口腔医学
• 病历书写
• 临床技能
• 医学教育
• 教程
• 病例分析
• 诊断
• 治疗
• 医学学生
• 实用指南

出版社： 西安交通大学出版社

ISBN：9787560582146

版次：1

商品编码：11938550

包装：平装

丛书名： 中国民营口腔医院医疗安全与质量丛书

开本：16开

出版时间：2016-05-01

用纸：胶版纸

页数：223

字数：348000

正文语种：中文

内容简介

　　医务工作者及与医务相关的工作者都不能离开病例书写。病历的书写是一个医师重要的基本功，从病史采集到书写，可以看出这个医师的经验水平，素质与修养。口腔专业是医学专业中的重要分支。《口腔医学病历书写教程》旨在给口腔医学专业的学生以及医务工作者提供一本内容全面的病例写作范本，具有实用性和参考意义。

目录

上篇 医学写作学概论篇
第一章 医学写作学概念、简史、现状与未来
第一节 医学写作学的概念
第二节 医学写作学简史
第三节 医学写作学的现状与未来
第二章 医学写作学的价值与作用
第一节 医学写作学的价值
第二节 医学写作学的作用
第三章 医学写作学的基本原则与要求
第一节 医学写作学的基本原则
第二节 医学写作学的基本要求
第四章 学好医学写作学的意义与方法
第一节 学好医学写作学的意义
第二节 学好医学写作学的方法

中篇 病历写作总论篇
第一章 病历发展简史及作用
第一节 病历简史
第二节 病历的作用
第二章 病历定义、种类与组成
第一节 病历的定义
第二节 病历的种类与组成
第三节 病历书写要点
第三章 规范病历书写的基本原则
第一节 规范性
第二节 科学性
第三节 及时性
第四节 真实性
第五节 准确性
第四章 电子病历及其优、缺点
第一节 电子病历的发生与发展
第二节 电子病历与传统病历的优、缺点
第三节 电子病历书写规范
第四节 电子病历的管理
第五节 电子病历书写的质量控制
第五章 新旧《病历书写基本规范》异同的解读
第一节 新版的新变化和新要求
第二节 新版增加的侧重点
第三节 强化法律意识，注重患者安全
第六章 病历书写与医疗安全
第一节 当前形势下病历的新功能及新作用
第二节 病历管理中的几个重要法律制度
第三节 病历在医疗事故技术鉴定中的作用
第四节 诉讼中涉及病历的几个具体问题

下篇 口腔医学病历书写教程篇
第一章 儿童口腔病历书写
第一节 儿童口腔科病历内容与格式
第二节 诊断、治疗计划与其他部分
第三节 书写中常存在问题
第四节 典型病例与儿童外伤评估
第二章 口腔预防科病历内容
第一节 病历书写的内容与格式
第二节 病历书写中常存在问题
第三节 口腔健康调查口腔检查记录表
第三章 牙体牙髓病历书写
第一节 病历书写的内容与格式
第二节 病历书写中常存在的问题
第三节 牙体牙髓病历格式化样本
第四节 典型病历
第四章 牙周病历书写
第一节 病历书写的内容与格式
第二节 病历书写中常存在问题
第三节 牙周科病历格式化样本
第五章 口腔黏膜病历书写
第一节 病历书写的内容与格式
第二节 病历书写中常存在的问题
第三节 典型病历
第四节 口腔黏膜与口腔黏膜病的基本知识
第六章 口腔正畸病历书写
第一节 病历书写的内容与格式
第二节 病历书写中常存在的问题
第三节 口腔正畸科病历格式化样本
第四节 正畸治疗知情同意书
第七章 口腔修复病历书写
第一节 病历书写的内容与格式
第二节 病历书写中常存在的问题
第三节 修复典型病历
第八章 口腔种植病历书写
第一节 病历书写的内容与格式
第二节 病历书写中常存在的问题
第三节 口腔种植科病历的格式化样本
第四节 种植牙手术记录
第五节 种植手术中护士工作的记录
第六节 手术后复查记录
第七节 修复前记录
第八节 种植义齿修复前记录
第九节 种植义齿修复记录
第十节 种植手术知情同意书
第九章 口腔颌面外科病历书写
第一节 病历书写的内容与格式
第二节 病历书写中常存在的问题
第三节 典型病历
第十章 口腔科简易病历部分
第一节 口腔科简易病历书写
第二节 口腔科简易处方书写
第三节 口腔治疗知情同意书
附录一 医学论文与医学专著写作
附录二 医学新闻与医学科普写作
附录三 卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知
附录四 卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知

前言/序言

《口腔医学病历书写教程》这本著作，致力于为口腔医学领域的研究者、临床医生和相关从业人员提供一份全面、实用且权威的病历书写指南。它深刻认识到，规范、准确、详实的病历记录不仅是医疗质量与安全的重要保障，更是临床教学、科研探索和法律维权的基石。 本书并非简单罗列病历格式，而是深入剖析了口腔医学病历书写的核心理念与关键要素。它从病历的定义、目的、法律效力出发，系统阐述了口腔医学病历书写的基本原则，包括客观性、完整性、连续性、及时性、准确性和保密性。每一项原则都配以详实的解释和生动的案例，帮助读者深刻理解其内涵和外延。 在章节设计上，本书遵循了临床诊疗逻辑，将病历书写分解为多个循序渐进的模块。 第一部分：口腔医学病历书写的基石 本部分首先宏观地介绍了口腔医学病历在整个医疗流程中的地位和作用，强调了它作为医患沟通桥梁、医疗决策依据、教学实践平台以及法律证据的重要性。在此基础上，详细阐述了病历书写的基本要求，包括使用规范的医学术语、清晰的逻辑结构、客观的病情描述以及严谨的诊断推理。针对不同岗位和级别（如实习生、住院医师、主治医师、主任医师）在病历书写上的侧重点和要求，本书也进行了有针对性的指导。 第二部分：口腔医学病历主体内容详解 这部分是本书的核心，逐一剖析口腔医学病历的各个组成部分，并提供详尽的书写规范与技巧。 主诉（Chief Complaint）：如何准确捕捉患者最关心的问题，精炼地表达出来，并包含必要的时间、性质和部位等信息。 现病史（History of Present Illness）：这是病历书写的重头戏。本书详细指导如何系统地采集与现病史相关的信息，包括症状的发生、发展、演变过程，伴随症状，诊治经过，以及对症治疗的效果等。特别强调了针对不同口腔疾病（如牙痛、牙龈出血、口腔溃疡、颌面部肿胀等）的病史采集要点，以及如何通过追问获取更深入的线索。 既往史（Past Medical History）：除了常规的全身性疾病史，本书还特别关注与口腔健康密切相关的既往史，如儿童时期疾病（特别是麻疹、风疹、水痘等）、传染病史、过敏史（药物、食物等）、手术史、外伤史、家族史（遗传性口腔疾病）等。 个人史与生活习惯（Personal History and Habits）：重点突出与口腔健康相关的个体因素，如吸烟、饮酒、槟榔、不良饮食习惯、口腔卫生习惯（刷牙频率、方法、使用牙线等）、职业暴露史（如接触粉尘、化学物质）等。 月经生育史（Menstrual and Gynecological History）：对于女性患者，这部分尤为重要，因为激素水平变化可能影响口腔健康，如妊娠期龈炎。 体格检查（Physical Examination）：本书提供了系统性的口腔体格检查步骤，包括一般状况、全身情况检查（重点是与口腔疾病相关的全身表现），以及极其详细的口腔局部检查。局部检查涵盖了口唇、颊黏膜、牙龈、牙周、牙体、舌、腭、口底、颞下颌关节、颌面部淋巴结等所有相关部位的视诊、触诊、叩诊、听诊等。对于各类检查发现，本书提供了规范的书写模板和描述方法，例如如何准确描述牙齿的龋坏程度、牙周袋深度、牙齿松动度、黏膜病变的形态、大小、颜色、质地、边界、活动度等。 辅助检查（Ancillary Examinations）：详细阐述了各项口腔医学辅助检查（如X线片、CBCT、CT、MRI、唾液腺造影、口腔黏膜活组织病理检查、微生物培养、过敏原测试、血液生化检查等）在病历中的记录规范，以及如何解读和整合这些结果。 诊断（Diagnosis）：指导读者如何根据病史、体格检查和辅助检查结果，进行科学的诊断推理，并准确、规范地书写诊断。对于疑难病例，本书也提供了鉴别诊断的思路和方法。 治疗计划（Treatment Plan）：要求治疗计划具有针对性、可行性和可操作性，包括具体的治疗项目、操作步骤、用药、注意事项等。 治疗经过（Treatment Course）：详细记录每一次治疗的具体过程、用药情况、患者反应以及术后指导。 病情变化与转归（Progress Notes and Outcome）：动态记录患者病情的变化，分析原因，并及时调整治疗方案。最终记录治疗效果、愈后情况以及随访建议。 第三部分：特殊病例与特殊情境下的病历书写 本书并未止步于常规病例，而是深入探讨了各种特殊情况下的病历书写要点。 急诊病历书写：强调在紧急情况下如何快速、准确地捕捉关键信息，完成必要的记录。 会诊病历书写：指导如何规范地提出会诊请求，以及如何清晰、有条理地撰写会诊意见。 出院小结：强调其作为医疗过程总结的意义，包含入院情况、诊疗过程、出院时情况、出院诊断、出院带药、出院指导和随访安排等。 手术病历：详细规范了术前诊断、术前小结、手术同意书、麻醉同意书、手术记录（包括术前诊断、术后诊断、手术医师、助手、麻醉方式、手术时间、手术名称、手术过程、术中发现、术中出血量、术中用药、术后处理等）、麻醉记录、术后病程记录等。 特定专科病历：针对口腔颌面外科、口腔修复科、口腔正畸科、牙周科、儿童口腔科、口腔黏膜科等不同专科的特点，给出了具体的病历书写侧重点和案例。例如，颌面外科可能涉及更复杂的影像学解读和手术记录；修复科则需关注咬合关系、义齿设计等；正畸科则需要详细的正畸测量数据和治疗计划。 儿童口腔病历：强调了与成人病历的区别，如亲子沟通、儿童心理评估、成长发育史等。 第四部分：病历书写中的常见问题与技巧 为了让读者更好地掌握病历书写，本书还特别设置了这一部分。 医学术语与缩略语：提供了常用口腔医学术语的解释和规范用法，以及避免误解的缩略语清单。 电子病历书写：针对当前广泛应用的电子病历系统，给出了相应的书写技巧和注意事项，如信息录入的效率、模板的使用、数据导出与导入等。 病历书写的法律风险与防范：从法律角度解读病历的重要性，指导如何避免因病历书写不当而引发的医疗纠纷，强调证据意识。 病历质量控制与评价：介绍了病历质量检查的标准和方法，帮助读者自我评估和提高病历书写水平。 贯穿全书，本书始终坚持理论与实践相结合的原则。每一章节都配有大量精选的真实病历片段作为范例，并进行详细的评析，指出其优点与不足，以及改进的方法。同时，也设置了大量的练习题和模拟案例，供读者进行巩固练习。 《口腔医学病历书写教程》不仅是一本工具书，更是一本能够激发读者对病历书写深度思考的教材。它旨在提升口腔医学从业人员的专业素养，使其能够撰写出既满足临床需求，又符合法律规范，更能体现医学人文关怀的优质病历。无论您是初学者还是经验丰富的医生，相信都能从中获益匪浅，进一步提升病历书写的专业水平。

评分☆☆☆☆☆

说实话，一开始拿到这本《口腔医学病历书写教程》，我并没有抱太大的期望。我从事口腔临床工作也有几年了，自认为对病历书写已经熟门熟路，觉得无非就是那些老生常谈的东西。但翻开书之后，我才意识到自己之前对病历的理解有多么片面。这本书的内容深度和广度都远远超出了我的想象。它不仅仅是教你如何填表格，而是从医学人文、法律法规、甚至沟通技巧等多个维度去解读病历书写的重要性。书中对于“客观性”和“准确性”的强调，让我重新审视了自己在病历记录中的一些习惯性“省略”。比如，关于“既往史”的记录，它不仅列举了需要询问的疾病，更强调了询问的策略和技巧，如何通过巧妙的提问，获取关键信息，避免遗漏。书中还花了大量的篇幅讲解如何规范地描述口腔检查的阳性体征和阴性体征，以及如何用简洁、专业的语言描述影像学和实验室检查结果。让我印象深刻的是，书中还特别提到了病历的书写与医患沟通、医疗纠纷处理之间的紧密联系，这让我意识到，一份规范的病历，不仅仅是医疗过程的记录，更是保护医生、保障患者权益的重要法律文件。这本书让我对“写病历”这件事有了全新的认识，它不再是一项枯燥的任务，而是一门需要不断学习和精进的艺术。

评分☆☆☆☆☆

这本《口腔医学病历书写教程》真是太及时了！作为一名刚入行的口腔医生，写病历一直是我头疼的问题。以前都是跟着前辈们“摸索”，感觉零散且不够系统。《教程》的出现，就像给我迷茫的双手找到了一盏明灯。书中的讲解非常细致，从病历的整体结构，到每一个部分的具体内容，都做了详尽的阐述。比如，对于主诉的记录，它不只是告诉你写“什么部位疼痛”，而是深入分析了如何引导患者描述疼痛的性质、程度、诱发因素和缓解方式，让主诉本身就具备了重要的诊断价值。而且，书中还提供了大量的范例，这些范例涵盖了常见口腔疾病，比如龋齿、牙周病、根管治疗、拔牙等，每个范例都经过精心设计，能清晰地展现书中所讲的理论知识如何落地。我特别喜欢书中关于“鉴别诊断”和“治疗计划”部分的讲解，这部分往往是病历中最能体现医生专业性和思维深度的地方。它教会了我如何逻辑地分析症状，如何根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案，并且如何将这些思考过程清晰地呈现在病历中，既是对患者负责，也是对自身专业能力的体现。这本书绝对是口腔医学从业者必备的工具书，它不仅提升了我的病历书写水平，更重要的是，它引导我以一种更严谨、更科学的态度去面对临床工作，受益匪浅。

评分☆☆☆☆☆

这本书真是我近期看到的最实用、最接地气的口腔医学类读物之一！作为一名在基层口腔诊所工作的医生，我每天面对的病人和情况都很复杂，而病历的规范书写，直接关系到后续的治疗和患者的满意度。《口腔医学病历书写教程》这本书，就像一位经验丰富的老师，循循善诱地教会我如何把每一份病历都做得既完整又有效。它不像那种空泛的理论书籍，而是充满了具体的指导和可操作的方法。比如，书中对“现病史”的梳理，就提供了非常清晰的逻辑框架，让我能够系统地去询问和记录患者的病情变化，而不是东拼西凑。我还特别喜欢书中关于“体格检查”部分的描写，它详细列出了口腔检查的每一个步骤，以及需要注意的观察点，甚至连如何正确使用器械进行检查都做了说明，这对于提高检查的全面性和准确性非常有帮助。另外，这本书还强调了病历的“连续性”，教我们如何有效地记录随访情况、治疗效果以及患者的反馈，这对于长期管理患者非常重要。读完这本书，我感觉自己写病历的效率和质量都有了质的飞跃，现在写病历不再是负担，反而成了一种享受，因为我知道我正在用最专业、最严谨的方式记录下我为患者所做的每一份努力。

评分☆☆☆☆☆

我一直觉得，病历书写是口腔医学教育中一个相对被忽视但又极其重要的环节。《口腔医学病历书写教程》的出版，无疑弥补了这一空白。这本书的内容非常扎实，系统性强，而且紧跟临床实际。它不仅仅是教会我们如何“写”，更是教会我们如何“思考”。书中对于“诊断依据”和“排除诊断”的讲解，让我深刻理解了逻辑推理在医学诊断中的重要性。它引导我学会如何从繁杂的临床信息中提取关键要素，如何进行合理的鉴别诊断，从而得出最准确的诊断。而且，书中在“治疗计划”的制定上，也给出了非常详细的指导，从短期目标到长期预后，从保守治疗到手术干预，都做了周密的考量，并且教我们如何将这些复杂的决策过程清晰地呈现在病历中。我尤其欣赏书中关于“患者教育”部分的论述，它强调了病历不仅仅是医生之间的交流工具，更是与患者沟通的重要载体，如何通过病历向患者解释病情、治疗方案以及注意事项，这本书都给出了宝贵的建议。这本书的出现，对于提高口腔医学教育的质量，培养具有扎实临床思维和严谨书写能力的医学生和年轻医生，具有里程碑式的意义。

评分☆☆☆☆☆

作为一名有着一定临床经验的口腔医生，我曾以为自己对病历书写已经足够熟悉。然而，《口腔医学病历书写教程》的出现，却给了我一个重新审视和提升的机会。这本书在细节上的处理，以及对临床实践的深刻洞察，都让我耳目一新。它不仅仅是停留在理论层面，更是深入到实际操作的每一个环节，比如对于病历记录中可能出现的“模糊词汇”和“主观臆断”的辨析，书中都做了非常细致的纠正和指导，这对于避免医疗纠纷，提高病历的法律效力至关重要。书中还提到了如何根据不同类型的手术、不同的治疗方式，来调整病历的侧重点，这使得病历的书写更加具有针对性和实用性。我特别喜欢书中关于“不良事件记录”的章节，它非常清晰地阐述了在发生不良事件时，如何客观、及时、准确地记录，以及如何从中吸取教训，改进工作。这本书真正做到了“授人以鱼不如授人以渔”，它不仅教会了我“怎么写”，更重要的是教会了我“为什么这么写”，以及“写好病历能带来什么”。这本书的价值，在于它能帮助我们系统地构建起一个严谨、科学、符合规范的病历书写体系，让我们的临床工作更加有条理，更加专业。

评分☆☆☆☆☆

很实用的学习书，会认真看的。

评分☆☆☆☆☆

不错！！！！

评分☆☆☆☆☆

不错，有帮助。

评分☆☆☆☆☆

希望自己的病历写的越来越好

评分☆☆☆☆☆

好好好好好好好好

评分☆☆☆☆☆

学习学习挺好，我觉得好不好看看能不能提高自己的能力就好了。

评分☆☆☆☆☆

满意，就是病例太少，另外复诊的未提及

评分☆☆☆☆☆

满意，就是病例太少，另外复诊的未提及

评分☆☆☆☆☆

不错