口腔醫學病曆書寫教程 pdf epub mobi txt 電子書 下載 2025

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蔣澤先，葉平，伍姍姍 等 編

圖書標籤:

• 口腔醫學
• 病曆書寫
• 臨床技能
• 醫學教育
• 教程
• 病例分析
• 診斷
• 治療
• 醫學學生
• 實用指南

齣版社： 西安交通大學齣版社

ISBN：9787560582146

版次：1

商品編碼：11938550

包裝：平裝

叢書名： 中國民營口腔醫院醫療安全與質量叢書

開本：16開

齣版時間：2016-05-01

用紙：膠版紙

頁數：223

字數：348000

正文語種：中文

內容簡介

　　醫務工作者及與醫務相關的工作者都不能離開病例書寫。病曆的書寫是一個醫師重要的基本功，從病史采集到書寫，可以看齣這個醫師的經驗水平，素質與修養。口腔專業是醫學專業中的重要分支。《口腔醫學病曆書寫教程》旨在給口腔醫學專業的學生以及醫務工作者提供一本內容全麵的病例寫作範本，具有實用性和參考意義。

目錄

上篇 醫學寫作學概論篇
第一章 醫學寫作學概念、簡史、現狀與未來
第一節 醫學寫作學的概念
第二節 醫學寫作學簡史
第三節 醫學寫作學的現狀與未來
第二章 醫學寫作學的價值與作用
第一節 醫學寫作學的價值
第二節 醫學寫作學的作用
第三章 醫學寫作學的基本原則與要求
第一節 醫學寫作學的基本原則
第二節 醫學寫作學的基本要求
第四章 學好醫學寫作學的意義與方法
第一節 學好醫學寫作學的意義
第二節 學好醫學寫作學的方法

中篇 病曆寫作總論篇
第一章 病曆發展簡史及作用
第一節 病曆簡史
第二節 病曆的作用
第二章 病曆定義、種類與組成
第一節 病曆的定義
第二節 病曆的種類與組成
第三節 病曆書寫要點
第三章 規範病曆書寫的基本原則
第一節 規範性
第二節 科學性
第三節 及時性
第四節 真實性
第五節 準確性
第四章 電子病曆及其優、缺點
第一節 電子病曆的發生與發展
第二節 電子病曆與傳統病曆的優、缺點
第三節 電子病曆書寫規範
第四節 電子病曆的管理
第五節 電子病曆書寫的質量控製
第五章 新舊《病曆書寫基本規範》異同的解讀
第一節 新版的新變化和新要求
第二節 新版增加的側重點
第三節 強化法律意識，注重患者安全
第六章 病曆書寫與醫療安全
第一節 當前形勢下病曆的新功能及新作用
第二節 病曆管理中的幾個重要法律製度
第三節 病曆在醫療事故技術鑒定中的作用
第四節 訴訟中涉及病曆的幾個具體問題

下篇 口腔醫學病曆書寫教程篇
第一章 兒童口腔病曆書寫
第一節 兒童口腔科病曆內容與格式
第二節 診斷、治療計劃與其他部分
第三節 書寫中常存在問題
第四節 典型病例與兒童外傷評估
第二章 口腔預防科病曆內容
第一節 病曆書寫的內容與格式
第二節 病曆書寫中常存在問題
第三節 口腔健康調查口腔檢查記錄錶
第三章 牙體牙髓病曆書寫
第一節 病曆書寫的內容與格式
第二節 病曆書寫中常存在的問題
第三節 牙體牙髓病曆格式化樣本
第四節 典型病曆
第四章 牙周病曆書寫
第一節 病曆書寫的內容與格式
第二節 病曆書寫中常存在問題
第三節 牙周科病曆格式化樣本
第五章 口腔黏膜病曆書寫
第一節 病曆書寫的內容與格式
第二節 病曆書寫中常存在的問題
第三節 典型病曆
第四節 口腔黏膜與口腔黏膜病的基本知識
第六章 口腔正畸病曆書寫
第一節 病曆書寫的內容與格式
第二節 病曆書寫中常存在的問題
第三節 口腔正畸科病曆格式化樣本
第四節 正畸治療知情同意書
第七章 口腔修復病曆書寫
第一節 病曆書寫的內容與格式
第二節 病曆書寫中常存在的問題
第三節 修復典型病曆
第八章 口腔種植病曆書寫
第一節 病曆書寫的內容與格式
第二節 病曆書寫中常存在的問題
第三節 口腔種植科病曆的格式化樣本
第四節 種植牙手術記錄
第五節 種植手術中護士工作的記錄
第六節 手術後復查記錄
第七節 修復前記錄
第八節 種植義齒修復前記錄
第九節 種植義齒修復記錄
第十節 種植手術知情同意書
第九章 口腔頜麵外科病曆書寫
第一節 病曆書寫的內容與格式
第二節 病曆書寫中常存在的問題
第三節 典型病曆
第十章 口腔科簡易病曆部分
第一節 口腔科簡易病曆書寫
第二節 口腔科簡易處方書寫
第三節 口腔治療知情同意書
附錄一 醫學論文與醫學專著寫作
附錄二 醫學新聞與醫學科普寫作
附錄三 衛生部關於印發《病曆書寫基本規範》的通知
附錄四 衛生部關於印發《電子病曆基本規範（試行）》的通知

前言/序言

《口腔醫學病曆書寫教程》這本著作，緻力於為口腔醫學領域的研究者、臨床醫生和相關從業人員提供一份全麵、實用且權威的病曆書寫指南。它深刻認識到，規範、準確、詳實的病曆記錄不僅是醫療質量與安全的重要保障，更是臨床教學、科研探索和法律維權的基石。 本書並非簡單羅列病曆格式，而是深入剖析瞭口腔醫學病曆書寫的核心理念與關鍵要素。它從病曆的定義、目的、法律效力齣發，係統闡述瞭口腔醫學病曆書寫的基本原則，包括客觀性、完整性、連續性、及時性、準確性和保密性。每一項原則都配以詳實的解釋和生動的案例，幫助讀者深刻理解其內涵和外延。 在章節設計上，本書遵循瞭臨床診療邏輯，將病曆書寫分解為多個循序漸進的模塊。 第一部分：口腔醫學病曆書寫的基石 本部分首先宏觀地介紹瞭口腔醫學病曆在整個醫療流程中的地位和作用，強調瞭它作為醫患溝通橋梁、醫療決策依據、教學實踐平颱以及法律證據的重要性。在此基礎上，詳細闡述瞭病曆書寫的基本要求，包括使用規範的醫學術語、清晰的邏輯結構、客觀的病情描述以及嚴謹的診斷推理。針對不同崗位和級彆（如實習生、住院醫師、主治醫師、主任醫師）在病曆書寫上的側重點和要求，本書也進行瞭有針對性的指導。 第二部分：口腔醫學病曆主體內容詳解 這部分是本書的核心，逐一剖析口腔醫學病曆的各個組成部分，並提供詳盡的書寫規範與技巧。 主訴（Chief Complaint）：如何準確捕捉患者最關心的問題，精煉地錶達齣來，並包含必要的時間、性質和部位等信息。 現病史（History of Present Illness）：這是病曆書寫的重頭戲。本書詳細指導如何係統地采集與現病史相關的信息，包括癥狀的發生、發展、演變過程，伴隨癥狀，診治經過，以及對癥治療的效果等。特彆強調瞭針對不同口腔疾病（如牙痛、牙齦齣血、口腔潰瘍、頜麵部腫脹等）的病史采集要點，以及如何通過追問獲取更深入的綫索。 既往史（Past Medical History）：除瞭常規的全身性疾病史，本書還特彆關注與口腔健康密切相關的既往史，如兒童時期疾病（特彆是麻疹、風疹、水痘等）、傳染病史、過敏史（藥物、食物等）、手術史、外傷史、傢族史（遺傳性口腔疾病）等。 個人史與生活習慣（Personal History and Habits）：重點突齣與口腔健康相關的個體因素，如吸煙、飲酒、檳榔、不良飲食習慣、口腔衛生習慣（刷牙頻率、方法、使用牙綫等）、職業暴露史（如接觸粉塵、化學物質）等。 月經生育史（Menstrual and Gynecological History）：對於女性患者，這部分尤為重要，因為激素水平變化可能影響口腔健康，如妊娠期齦炎。 體格檢查（Physical Examination）：本書提供瞭係統性的口腔體格檢查步驟，包括一般狀況、全身情況檢查（重點是與口腔疾病相關的全身錶現），以及極其詳細的口腔局部檢查。局部檢查涵蓋瞭口唇、頰黏膜、牙齦、牙周、牙體、舌、齶、口底、顳下頜關節、頜麵部淋巴結等所有相關部位的視診、觸診、叩診、聽診等。對於各類檢查發現，本書提供瞭規範的書寫模闆和描述方法，例如如何準確描述牙齒的齲壞程度、牙周袋深度、牙齒鬆動度、黏膜病變的形態、大小、顔色、質地、邊界、活動度等。 輔助檢查（Ancillary Examinations）：詳細闡述瞭各項口腔醫學輔助檢查（如X綫片、CBCT、CT、MRI、唾液腺造影、口腔黏膜活組織病理檢查、微生物培養、過敏原測試、血液生化檢查等）在病曆中的記錄規範，以及如何解讀和整閤這些結果。 診斷（Diagnosis）：指導讀者如何根據病史、體格檢查和輔助檢查結果，進行科學的診斷推理，並準確、規範地書寫診斷。對於疑難病例，本書也提供瞭鑒彆診斷的思路和方法。 治療計劃（Treatment Plan）：要求治療計劃具有針對性、可行性和可操作性，包括具體的治療項目、操作步驟、用藥、注意事項等。 治療經過（Treatment Course）：詳細記錄每一次治療的具體過程、用藥情況、患者反應以及術後指導。 病情變化與轉歸（Progress Notes and Outcome）：動態記錄患者病情的變化，分析原因，並及時調整治療方案。最終記錄治療效果、愈後情況以及隨訪建議。 第三部分：特殊病例與特殊情境下的病曆書寫 本書並未止步於常規病例，而是深入探討瞭各種特殊情況下的病曆書寫要點。 急診病曆書寫：強調在緊急情況下如何快速、準確地捕捉關鍵信息，完成必要的記錄。 會診病曆書寫：指導如何規範地提齣會診請求，以及如何清晰、有條理地撰寫會診意見。 齣院小結：強調其作為醫療過程總結的意義，包含入院情況、診療過程、齣院時情況、齣院診斷、齣院帶藥、齣院指導和隨訪安排等。 手術病曆：詳細規範瞭術前診斷、術前小結、手術同意書、麻醉同意書、手術記錄（包括術前診斷、術後診斷、手術醫師、助手、麻醉方式、手術時間、手術名稱、手術過程、術中發現、術中齣血量、術中用藥、術後處理等）、麻醉記錄、術後病程記錄等。 特定專科病曆：針對口腔頜麵外科、口腔修復科、口腔正畸科、牙周科、兒童口腔科、口腔黏膜科等不同專科的特點，給齣瞭具體的病曆書寫側重點和案例。例如，頜麵外科可能涉及更復雜的影像學解讀和手術記錄；修復科則需關注咬閤關係、義齒設計等；正畸科則需要詳細的正畸測量數據和治療計劃。 兒童口腔病曆：強調瞭與成人病曆的區彆，如親子溝通、兒童心理評估、成長發育史等。 第四部分：病曆書寫中的常見問題與技巧 為瞭讓讀者更好地掌握病曆書寫，本書還特彆設置瞭這一部分。 醫學術語與縮略語：提供瞭常用口腔醫學術語的解釋和規範用法，以及避免誤解的縮略語清單。 電子病曆書寫：針對當前廣泛應用的電子病曆係統，給齣瞭相應的書寫技巧和注意事項，如信息錄入的效率、模闆的使用、數據導齣與導入等。 病曆書寫的法律風險與防範：從法律角度解讀病曆的重要性，指導如何避免因病曆書寫不當而引發的醫療糾紛，強調證據意識。 病曆質量控製與評價：介紹瞭病曆質量檢查的標準和方法，幫助讀者自我評估和提高病曆書寫水平。 貫穿全書，本書始終堅持理論與實踐相結閤的原則。每一章節都配有大量精選的真實病曆片段作為範例，並進行詳細的評析，指齣其優點與不足，以及改進的方法。同時，也設置瞭大量的練習題和模擬案例，供讀者進行鞏固練習。 《口腔醫學病曆書寫教程》不僅是一本工具書，更是一本能夠激發讀者對病曆書寫深度思考的教材。它旨在提升口腔醫學從業人員的專業素養，使其能夠撰寫齣既滿足臨床需求，又符閤法律規範，更能體現醫學人文關懷的優質病曆。無論您是初學者還是經驗豐富的醫生，相信都能從中獲益匪淺，進一步提升病曆書寫的專業水平。

評分☆☆☆☆☆

這本《口腔醫學病曆書寫教程》真是太及時瞭！作為一名剛入行的口腔醫生，寫病曆一直是我頭疼的問題。以前都是跟著前輩們“摸索”，感覺零散且不夠係統。《教程》的齣現，就像給我迷茫的雙手找到瞭一盞明燈。書中的講解非常細緻，從病曆的整體結構，到每一個部分的具體內容，都做瞭詳盡的闡述。比如，對於主訴的記錄，它不隻是告訴你寫“什麼部位疼痛”，而是深入分析瞭如何引導患者描述疼痛的性質、程度、誘發因素和緩解方式，讓主訴本身就具備瞭重要的診斷價值。而且，書中還提供瞭大量的範例，這些範例涵蓋瞭常見口腔疾病，比如齲齒、牙周病、根管治療、拔牙等，每個範例都經過精心設計，能清晰地展現書中所講的理論知識如何落地。我特彆喜歡書中關於“鑒彆診斷”和“治療計劃”部分的講解，這部分往往是病曆中最能體現醫生專業性和思維深度的地方。它教會瞭我如何邏輯地分析癥狀，如何根據患者的具體情況製定個性化的治療方案，並且如何將這些思考過程清晰地呈現在病曆中，既是對患者負責，也是對自身專業能力的體現。這本書絕對是口腔醫學從業者必備的工具書，它不僅提升瞭我的病曆書寫水平，更重要的是，它引導我以一種更嚴謹、更科學的態度去麵對臨床工作，受益匪淺。

評分☆☆☆☆☆

作為一名有著一定臨床經驗的口腔醫生，我曾以為自己對病曆書寫已經足夠熟悉。然而，《口腔醫學病曆書寫教程》的齣現，卻給瞭我一個重新審視和提升的機會。這本書在細節上的處理，以及對臨床實踐的深刻洞察，都讓我耳目一新。它不僅僅是停留在理論層麵，更是深入到實際操作的每一個環節，比如對於病曆記錄中可能齣現的“模糊詞匯”和“主觀臆斷”的辨析，書中都做瞭非常細緻的糾正和指導，這對於避免醫療糾紛，提高病曆的法律效力至關重要。書中還提到瞭如何根據不同類型的手術、不同的治療方式，來調整病曆的側重點，這使得病曆的書寫更加具有針對性和實用性。我特彆喜歡書中關於“不良事件記錄”的章節，它非常清晰地闡述瞭在發生不良事件時，如何客觀、及時、準確地記錄，以及如何從中吸取教訓，改進工作。這本書真正做到瞭“授人以魚不如授人以漁”，它不僅教會瞭我“怎麼寫”，更重要的是教會瞭我“為什麼這麼寫”，以及“寫好病曆能帶來什麼”。這本書的價值，在於它能幫助我們係統地構建起一個嚴謹、科學、符閤規範的病曆書寫體係，讓我們的臨床工作更加有條理，更加專業。

評分☆☆☆☆☆

說實話，一開始拿到這本《口腔醫學病曆書寫教程》，我並沒有抱太大的期望。我從事口腔臨床工作也有幾年瞭，自認為對病曆書寫已經熟門熟路，覺得無非就是那些老生常談的東西。但翻開書之後，我纔意識到自己之前對病曆的理解有多麼片麵。這本書的內容深度和廣度都遠遠超齣瞭我的想象。它不僅僅是教你如何填錶格，而是從醫學人文、法律法規、甚至溝通技巧等多個維度去解讀病曆書寫的重要性。書中對於“客觀性”和“準確性”的強調，讓我重新審視瞭自己在病曆記錄中的一些習慣性“省略”。比如，關於“既往史”的記錄，它不僅列舉瞭需要詢問的疾病，更強調瞭詢問的策略和技巧，如何通過巧妙的提問，獲取關鍵信息，避免遺漏。書中還花瞭大量的篇幅講解如何規範地描述口腔檢查的陽性體徵和陰性體徵，以及如何用簡潔、專業的語言描述影像學和實驗室檢查結果。讓我印象深刻的是，書中還特彆提到瞭病曆的書寫與醫患溝通、醫療糾紛處理之間的緊密聯係，這讓我意識到，一份規範的病曆，不僅僅是醫療過程的記錄，更是保護醫生、保障患者權益的重要法律文件。這本書讓我對“寫病曆”這件事有瞭全新的認識，它不再是一項枯燥的任務，而是一門需要不斷學習和精進的藝術。

評分☆☆☆☆☆

這本書真是我近期看到的最實用、最接地氣的口腔醫學類讀物之一！作為一名在基層口腔診所工作的醫生，我每天麵對的病人和情況都很復雜，而病曆的規範書寫，直接關係到後續的治療和患者的滿意度。《口腔醫學病曆書寫教程》這本書，就像一位經驗豐富的老師，循循善誘地教會我如何把每一份病曆都做得既完整又有效。它不像那種空泛的理論書籍，而是充滿瞭具體的指導和可操作的方法。比如，書中對“現病史”的梳理，就提供瞭非常清晰的邏輯框架，讓我能夠係統地去詢問和記錄患者的病情變化，而不是東拼西湊。我還特彆喜歡書中關於“體格檢查”部分的描寫，它詳細列齣瞭口腔檢查的每一個步驟，以及需要注意的觀察點，甚至連如何正確使用器械進行檢查都做瞭說明，這對於提高檢查的全麵性和準確性非常有幫助。另外，這本書還強調瞭病曆的“連續性”，教我們如何有效地記錄隨訪情況、治療效果以及患者的反饋，這對於長期管理患者非常重要。讀完這本書，我感覺自己寫病曆的效率和質量都有瞭質的飛躍，現在寫病曆不再是負擔，反而成瞭一種享受，因為我知道我正在用最專業、最嚴謹的方式記錄下我為患者所做的每一份努力。

評分☆☆☆☆☆

我一直覺得，病曆書寫是口腔醫學教育中一個相對被忽視但又極其重要的環節。《口腔醫學病曆書寫教程》的齣版，無疑彌補瞭這一空白。這本書的內容非常紮實，係統性強，而且緊跟臨床實際。它不僅僅是教會我們如何“寫”，更是教會我們如何“思考”。書中對於“診斷依據”和“排除診斷”的講解，讓我深刻理解瞭邏輯推理在醫學診斷中的重要性。它引導我學會如何從繁雜的臨床信息中提取關鍵要素，如何進行閤理的鑒彆診斷，從而得齣最準確的診斷。而且，書中在“治療計劃”的製定上，也給齣瞭非常詳細的指導，從短期目標到長期預後，從保守治療到手術乾預，都做瞭周密的考量，並且教我們如何將這些復雜的決策過程清晰地呈現在病曆中。我尤其欣賞書中關於“患者教育”部分的論述，它強調瞭病曆不僅僅是醫生之間的交流工具，更是與患者溝通的重要載體，如何通過病曆嚮患者解釋病情、治療方案以及注意事項，這本書都給齣瞭寶貴的建議。這本書的齣現，對於提高口腔醫學教育的質量，培養具有紮實臨床思維和嚴謹書寫能力的醫學生和年輕醫生，具有裏程碑式的意義。

評分☆☆☆☆☆

到處都買不到，竟然到京東買到瞭！京東比馬雲傢還齊全！

評分☆☆☆☆☆

到處都買不到，竟然到京東買到瞭！京東比馬雲傢還齊全！

評分☆☆☆☆☆

學習學習挺好，我覺得好不好看看能不能提高自己的能力就好瞭。

評分☆☆☆☆☆

正版書籍，物流很快，質量很好，一直相信京東

評分☆☆☆☆☆

隻看瞭下篇的內容，病例範文不是特彆多，而且沒有告知復診病例的規範書寫

評分☆☆☆☆☆

差不多

評分☆☆☆☆☆

發貨很快，晚上定的，第二天上午就送到瞭

評分☆☆☆☆☆

錯彆字一大堆，蜻蜓點水，可藉鑒的地方不多。不推薦購買。

評分☆☆☆☆☆

很有價值，對我有幫助