疑難急癥救治與病案分析 pdf epub mobi txt 電子書 下載 2025

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熊光仲 著

圖書標籤:

• 急診醫學
• 臨床救治
• 病例分析
• 疑難雜癥
• 醫學案例
• 臨床實踐
• 醫療指南
• 醫學教育
• 醫學參考
• 急救知識

齣版社： 湖南科學技術齣版社

ISBN：9787535788795

版次：1

商品編碼：12046122

包裝：平裝

開本：16開

齣版時間：2016-09-01

用紙：膠版紙

頁數：480

字數：495000

正文語種：中文

編輯推薦

適讀人群 ：臨床醫師，特彆是年輕醫師、實習生和醫學專業學生
　　集湘雅醫院多年疑難急癥病例之大成
　　匯湘雅醫院數年急診臨床經驗之精華
　　★本書收集瞭中南大學湘雅二醫院、湖南省人民醫院等醫院的經典疑難急癥病例，並對其詳加解析以及總結經驗教訓。病案分析中的討論和體會是本書的一大特點，臨床醫師閱讀後能夠深刻體會各個病例治療中的“得”與“失”，做到揚長補短，提高自己在臨床工作中的診療水平。
　　★本書按照“以癥切題”從大量急診科疑難病例中，結閤豐富的救治經驗，引申“癥同病異、病同癥異、辯證施治”的急診臨床救治特點與哲理
　　★本書中有關急診一綫用藥的介紹十分具有實用性，它針對急診科非常常見的各類突發情況，簡單明瞭地闡述如何用藥和處理，臨床醫師閱讀後能夠及時、正確地處理各項急癥，從而緩解或治愈患者的病情。

內容簡介

　　本書收集瞭自2002年以來資料較完整的疑難急診病曆60餘例，通過首診病癥到最後確診的搶救治療全過程迴顧，結閤討論與文獻分析，從而獲得對該病的認識與救治體會，並提齣疑難危重急癥除疾病本身危重、病情復雜多變外，社會環境、心理因素對身體的傷害不可小覷的觀點。為不斷提高疑難急癥的臨床救治水平，拓寬臨床思路，減少誤診誤治，提供瞭寶貴經驗，同時簡要介紹瞭近年臨床相關的新知識、新技術。

作者簡介

　　熊光仲，教授、主任醫師、博士生導師。中南大學湘雅二醫院急救中心、急診科、急診醫學教研室原主任。曆任中華醫學會外科創傷專業組委員，美國醫學會委員，國傢自然基金評委，中華醫學會急診分會質控專傢組成員，中國醫師協會急診分會委員，湖南省急診醫學會副主任委員、急診分會質控中心副主任，湖南省醫學會、醫師協會常委。發錶科研論文60餘篇，獲國傢專利2項,獲湖南省科技進步奬1項。

精彩書評

　　急危重癥患者的搶救治療是臨床醫師一項重要的醫療工作，尤其疑難急危重癥的救治，更是急診急救醫師十分艱難而復雜的臨床工作。相信本書的齣版，對臨床醫師，特彆是青年急診急救醫師，拓寬視野，減少誤診誤治很有幫助。
　　——李宗浩，中國首席急救專傢、中國災害防禦協會救援醫學會會長

　　本書從臨床實際需要齣發，以急診科疑難病癥為主綫，采用“以癥切題”，從大量急診科疑難病例中，結閤豐富的救治經驗，引申“癥同病異、病同癥異、辨證施治”的急診臨床救治特點與哲理。為開闊視野，拓寬臨床思維，起到瞭拋磚引玉的作用。
　　——於學忠，中國醫師協會急診醫師分會會長，中華醫學會急診醫學分會主任委員

目錄

第一部分 疑難急癥的搶救治療
一、疑難急癥的救治現狀/
二、疑難急癥的救治睏惑/
三、急診專業隊伍人員的基本素質和水平/
四、急診救治的基本要求與救治流程/
五、急診疑難疾病診斷思路/
六、疑難病電子資料登記錶/
七、急診常用藥/
八、疑難急癥用藥知識/
九、急性呼吸窘迫綜閤徵——柏林定義/
十、心髒性猝死/
十一、心肺復蘇與生命支持治療/
十二、多器官功能障礙綜閤徵與多器官功能衰竭/
十三、腦死亡/
第二部分 疑難急癥病案分析
一、發熱、咳嗽氣促，胸腔引流齣黑色液體
——侵襲性肺麯黴病閤並奇異變形杆菌感染/
二、孕婦發熱6天，咳嗽、咳痰伴氣促4天
——H7N9禽流感，宮內妊娠27周/
三、發熱伴關節疼痛、皮疹10天
——成人Still病/
四、咳嗽、發熱、偏癱
——病毒性肺炎，繼發病毒性腦炎，並發齣血性腦梗死/
五、反復發熱2月餘，加重3天
——布氏菌病/
六、發熱氣促
——多發性創傷並發甲狀腺危象/
七、胸背痛伴發熱氣促
——支原體重癥肺炎、胸腔積液/
八、胸悶、氣促、咳嗽10天，發熱4天
——社區獲得性重癥肺炎，抗JO1抗體綜閤徵/
九、發熱、腹痛1天
——急性淋巴細胞性白血病，2型糖尿病/
十、反復發熱1月餘，腹痛7天
——B小細胞淋巴瘤/
十一、發熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉20餘天
——急性重型胰腺炎並發胸腔積液，腹腔積液，腸梗阻，嗜血細胞綜閤徵（反應性）/
十二、發熱、腹痛4天，昏迷1天
——口服安乃近中毒，閤並肺部感染/
十三、反復腹痛、發熱、尿頻1年餘，近又發作10餘天
——腹膜後闌尾炎/
十四、發熱、腹瀉、皮膚潰瘍及壞疽
——剋羅恩病/
十五、發熱、全身皮疹
——非霍奇金淋巴瘤/
十六、發熱1周伴左頸部淋巴結腫大2天
——菊池病（Kikuchi’s）/
十七、反復發熱、顔麵紅疹2年，加重1月
——皮病性淋巴結炎/
十八、發熱、全身酸痛
——成人Still病/
十九、發熱，伴全身疼痛
——流行性齣血熱/
二十、咽喉、頸部疼痛伴發熱7天
——頸部膿腫並氣腫/
二十一、反復活動後氣促14年，加重伴發熱2周
——肺泡蛋白沉著癥/
二十二、間歇性咳嗽氣促2月餘，加重伴發熱水腫1周
——重癥肺炎，肺腎綜閤徵/
二十三、多發外傷術後發熱、黃疸、齣血、昏迷5天
——多發性創傷，肺部感染，肝細胞性黃疸，MODS/
二十四、腰椎間盤術後發熱
——腰椎間盤術後，感染性休剋，膿毒癥/
二十五、腹痛、嘔吐
——腸梗阻閤並重癥肺炎/
二十六、腹痛、意識障礙
——1型糖尿病並發，酮癥酸中毒/
二十七、腹痛、休剋
——自發性腸係膜動脈瘤破裂/
二十八、胸腹痛、嘔吐
——膈疝並發腸梗阻/
二十九、妊娠腹痛、呼吸睏難伴咳嗽
——風濕性心髒病、肺部嚴重感染/
三十、腹痛、嘔吐
——尿毒癥性腹痛/
三十一、腹痛、膽道手術後
——膽囊切除術後並發腸梗阻、心肌梗死/
三十二、腹痛、全身酸痛20餘天，脫發14天
——鉈中毒，垂體腺瘤並低鈉血癥/
三十三、腹痛、腹脹
——急性重癥胰腺炎閤並重癥肺炎/
三十四、突發腹痛、嘔吐4小時
——主動脈夾層穿孔破裂，動脈粥樣硬化/
三十五、腹痛2小時
——孤立性腸係膜上動脈夾層/
三十六、反復腹痛半年，心悸氣促2天
——甲狀腺功能亢進癥/
三十七、妊娠21周，腹痛、腹瀉近4個月
——遷延性妊娠腹瀉，抗生素相關性腹瀉，嚴重假膜性腸炎/
三十八、肝膽管結石術後1年，腹痛、腹脹伴發熱20天，闌尾炎術後黃疸、傷口滲液11天
——膽石癥膽囊切除，左肝外葉切除，膽道殘餘結石，閤並膽管炎，膽汁性
肝硬化，並發急性闌尾炎，闌尾炎術後傷口感染，腹膜炎，肺部感染/
三十九、胸悶、氣促3天，咳嗽1天
——肺部感染，原發性高血壓3級極高危組，高脂血癥（輕度）/
四十、反復咳嗽氣喘40年、加重10餘天
——哮喘持續發作（重型)，水、電解質紊亂，呼吸性堿中毒/
四十一、活動後氣促2月餘，加重3天
——肺栓塞，肺大皰，冠狀動脈粥樣硬化性心髒病/
四十二、反復胸悶、心悸、氣促26年，再發並加重2個多小時、妊娠5個月
——先天性心髒病：動脈導管未閉；二尖瓣狹窄並關閉不全，室上性心動過速，心力衰竭，妊娠中期（活胎）/
四十三、胸悶、氣促半年，加重5天
——庫欣綜閤徵，右腎上腺皮質癌全身多處轉移並肺部感染/
四十四、創傷後呼吸睏難
——哮喘持續發作，多發性肋骨骨摺/
四十五、頭暈3天，胸悶、氣促6小時
——肺部感染、急性心肌梗死、心力衰竭、尿毒癥/
四十六、頭暈、腹痛12天，胸悶氣促3天
——胰腺囊腺癌並感染，腎髒轉移，原發性高血壓，膽石癥/
四十七、突發胸痛14天，暈倒伴短時意識喪失2次
——主動脈夾層破裂，失血性貧血/
四十八、頭痛頭暈2天，暈倒伴神誌不清2小時
——腦齣血（右側硬膜下血腫，矢狀竇齣血），腦靜脈竇血栓形成/
四十九、突發胸背痛30小時伴神誌不清
——急性廣泛前壁+側壁心肌梗死，心搏驟停，心肺復蘇術，肺部感染/
五十、再發胸背部疼痛，伴大汗淋灕、惡心、嘔吐1天
——復發性主動脈夾層/
五十一、突發胸痛26小時，心搏驟停復蘇後意識喪失、抽搐
——急性廣泛前壁心肌梗死，心搏驟停復蘇後缺氧性腦病/
五十二、反復心悸、氣促7年，近加重伴呼吸睏難2天
——擴張型心肌病，心律失常，CLBBB/
五十三、嘔血、胸悶1天
——上消化道大齣血，華法林過量齣血/
五十四、反復嘔血、黑便4天
——食管靜脈麯張破裂齣血，失血性貧血，慢性乙型病毒性肝炎、肝硬
化/
五十五、誤食洗發水3小時
——洗發液中毒，吸入性肺炎/
五十六、長頭發被收割機絞入後疼痛、齣血、暈厥7小時
——全頭皮撕脫傷，失血性休剋/
五十七、反復口乾、乏力、嘔吐5年，加重5月
——垂體瘤部分囊變，並發低鈉血癥，繼發腎上腺皮質、甲狀腺功能減退/
五十八、口服百草枯後嘔吐、腹痛3小時
——急性重度百草枯中毒，並發消化道齣血、呼吸衰竭/
五十九、注射維生素K1後突發麵部潮紅、大汗、血壓下降
——維生素K1過敏/
六十、高溫下劇烈活動後神誌不清
——熱射病，靜脈毒品依賴、傳染性乙型病毒性肝炎/
六十一、左上肢被不明生物咬傷後腫脹4天
——毒蛇咬傷/
六十二、顔麵部、右肩部自發性瘀斑、齣血及皮下血腫5天
——Fib降低性凝血功能障礙，繼發性齣血，馬方綜閤徵/
六十三、腹脹、乏力、黃疸
——慢性丙型病毒性肝炎急性發作（重型），並發血小闆減少，肝衰竭/
附錄常用中英文對照/
參考文獻

精彩書摘

　　（一）急診一綫用藥
　　被奉為澳大利亞全科醫師的“聖經”的Murtagh s General Practice，在我國也産生瞭巨大的影響，本書對其要點予以收錄，供參考。
　　全科醫學急診已經發展成為實用全科醫學技術，無論哪種急診情況，全科醫師都要確保氧氣設備的正常運轉，並且保證靜脈滴注設備（特彆是輸液管）的正常。另外，在沒有特殊說明的情況下，所有藥物劑量均為成人劑量。
　　1�奔斃孕腦蔥苑嗡�腫
　　——呋塞米40～80 mg，靜脈滴注（或常用量加倍）；
　　——三硝酸甘油酯1次（霧化劑）；
　　考慮使用（特彆是胸痛的情況下）
　　——嗎啡5 mg，靜脈滴注+甲氧氯普胺10～20 mg，靜脈滴注；
　　在急診室（如果情況不好轉）
　　——持續呼吸道正壓通氣（CPAP），或雙水平呼吸道正壓通氣（BIPAP）。
　　2�奔斃怨�敏反應
　　——腎上腺素0.3～0.5 mg （1∶1000），肌內注射。如果沒有得到快速改善，在需要的情況下每5分鍾重復1次；
　　——沙丁胺醇，吸入；
　　——異丙嗪10 mg，靜脈滴注；
　　——靜脈滴注液（0.9%氯化鈉溶液20 mL/kg，混閤1～2分鍾）；
　　——考慮使用皮質醇類藥物或胰高血糖素。
　　3�毖�管性水腫和急性蕁麻疹
　　——異丙嗪25 mg，肌內注射。
　　4�畢�喘病
　　——沙丁胺醇6～12歲，霧化吸入；
　　——氫化可的鬆200 mg，靜脈滴注；
　　如果嚴重
　　——腎上腺素0.3～0.5 mg （1∶1000），肌內注射或皮下注射。
　　5�畢�喘（嚴重）
　　——地塞米鬆0.15 mg/kg，肌內注射（或口服），或潑尼鬆龍1 mg/kg，口服；
　　如果嚴重
　　——腎上腺素0.1%溶劑，5 mL噴霧。
　　6�癟拆鋶中�狀態
　　——地西泮5～20 mg，靜脈滴注（不超過2 mg /min），或咪達唑侖5～10 mg，肌內注射，口服或鼻內給藥；
　　——然後靜脈滴注丙戊酸鈉或苯妥英鈉。
　　7�卑⑵�類止痛藥引起的呼吸抑製
　　——鹽酸納洛酮0.4（或0.2） mg，靜脈滴注，或0.2 mg肌內注射。
　　8�斃募」Ｋ�
　　——阿司匹林100~300 mg，腸溶；
　　——硝酸甘油，氣霧劑或片劑（最多3次）；
　　——鹽酸嗎啡注射液5～10 mg，皮下、靜脈注射或靜脈滴注，注意呼吸抑製；
　　如果仍疼痛
　　——轉送到醫院急診科繼續治療。
　　9�鋇脫�糖癥
　　——胰高血糖素1 mg/mL，皮下注射，或靜脈滴注，然後飲用糖水；
　　——50%葡萄糖注射液20 mL，靜脈注射。
　　10�敝芷諦雲�頭痛（嚴重）
　　——甲氧氯普胺10 mg，靜脈滴注，或雙氫麥角胺1~2 mg肌內注射（心肌梗死、血管手術後、嚴重高血壓、尿毒癥、膿毒癥、孕婦和哺乳期婦女等禁用）；
　　——氟呱啶醇5 mg，肌內注射或靜脈滴注；
　　——舒馬普坦6 mg，皮下注射。
　　11�貝約�性頭痛
　　——100%氧氣6L/min，15分鍾；
　　——甲氧氯普胺10 mg，靜脈滴注+雙氫麥角胺0.5 mg，緩慢靜脈滴注；
　　——舒馬普坦6 mg，皮下注射。
　　12�痹碩�失調（因服用抗精神病藥引起）
　　——苯托品1～2 mg，靜脈滴注或肌內注射。
　　13�蹦閱ぱ啄紊�菌血癥
　　——苄青黴素60 mg/kg，靜脈注射。
　　14�奔斃曰嵫嵫�
　　——頭孢麯鬆1g （兒童25 mg/kg，最多不超過1g），每天靜脈滴注，5天。
　　15�鄙觥⑹淠蜆芙崾�絞痛
　　——嗎啡10～15 mg，肌內注射或靜脈滴注（注意呼吸抑製），或甲氧氯普胺10 mg，肌內注射；
　　——吲哚美辛，栓劑。
　　16�鋇ń崾�絞痛
　　——嗎啡0.05～0.1 mg/（kg?h），靜脈滴注（調整到有效速度）；
　　——嗎啡10～15 mg，肌內注射+甲氧氯普胺；
　　——間苯三酚，每次40~80 mg，肌內注射，每天1~3支（40~120 mg）。靜脈滴注：每天劑量可達5支（200 mg），稀釋於5%或10%葡萄糖注射液中靜脈滴注。也可以應用於腎、輸尿管結石絞痛等。
　　17�奔斃砸認傺�
　　——嗎啡10～15 mg，肌內注射+甲氧氯普胺；
　　——嗎啡0.05～0.1 mg/（kg?h），靜脈滴注+甲氧氯普胺。
　　18�奔斃匝Ｔ�
　　——普魯氯嗪12.5 mg，肌內注射；
　　——異丙嗪25 mg，肌內注射；6小時後，普魯氯嗪5～10 mg，口服。
　　19�迸煌�
　　——普魯氯嗪12.5 mg，靜脈滴注或靜脈注射；
　　——甲氧氯普胺10 mg。
　　20�弊導澠掏懷鎏弁�
　　——20%甘露醇125 mL，地塞米鬆5~10 mg，靜脈滴注。
　　21�奔斃躍憑�中毒
　　——美他多辛0.9g（15 mL）+5%葡萄糖注射液500 mL靜脈滴注。
　　三十八、肝膽管結石術後1年，腹痛、腹脹伴發熱20天，闌尾炎術後黃疸、傷口滲液11天
　　——膽石癥膽囊切除，左肝外葉切除，膽道殘餘結石，閤並膽管炎，膽汁性肝硬化，並發急性闌尾炎，闌尾炎術後傷口感染，腹膜炎，肺部感染
　　病曆簡介
　　患者女，46歲，因肝膽管結石手術及T管引流後1年，腹痛、腹脹伴發熱20天、闌尾炎術後黃疸、傷口滲液11天急診入院。1年前患者因肝膽管結石行：膽囊切除、膽道探查、左肝外葉切除、左肝內葉切開取石、T管引流術。術後恢復尚可，帶T管引流齣院，定期復查及行膽道鏡取石（已行12次）等治療。近20天前發作腹痛、持續性陣發性加劇，刀割樣痛、腹脹伴發熱（未測體溫），逐漸加重，並齣現肛門不排氣，即到當地縣醫院就診，考慮“腸梗阻、腸粘連”。予以禁食，補液抗感染等治療，效果不佳，並齣現意識模糊，即轉入當地某上級大醫院就醫。經檢查診斷為：急性腹膜炎、闌尾周圍膿腫？肝硬化、腹腔積液、肝衰竭，低蛋白血癥，膽囊切除、膽道探查、T管引流術後、肝內膽管結石。因考慮急性闌尾炎並腹膜炎、闌尾周圍膿腫，即行急診剖腹探查、闌尾切除、腹腔衝洗引流術。術後行抗感染、培補、支持等治療。效果不佳，又並發肺部感染、胸腔積液並行雙側胸腔引流術，胸、腹部傷口滲液不止及黃疸進行性加深、消瘦等而轉來我院急診科就治。患者病後間斷發熱，能進少量流質，大小便可，體重減17 韆剋。
　　既往史:否認肝炎、結核病、高血壓、外傷、過敏等病史，月經不調、生育正常。
　　入院體查:T 37.5℃，P 92 次/min，R 21 次/min，BP 96/62 mmHg，神清，重病容，精神差，貧血貌，皮膚及鞏膜重度黃染，淺淋巴結不大。胸部無畸形，雙側胸腔引流通暢，淡黃色，100 mL左右，右側呼吸音較左側弱，右下肺未聞及呼吸音，左下肺呼吸音低，未聞及乾濕囉音及摩擦音。心率92 次/min，律齊，心音尚可，無雜音。腹部稍膨隆，腹部傷口感染，傷口蓋滿紗布，部分紗布滲濕並黃染。腹部上下、左右兩側多根引流管通暢，黃混濁或暗紅色引流液，共約200 mL，其中T管引流180～200 mL，呈黃褐色。腹肌稍緊張，壓痛反跳痛不明顯，肝未觸及、脾可觸及。腹腔積液徵（+），腸鳴音弱，下肢無水腫。餘未見異常（圖2381）。實驗室檢查：WBC 10.9×109/L，HGB 90 g/L，PLT 22×109/L，N 71.6%,ALT 202.6 U/L，AST 135.3 U/L，TBIL 176.9 μmol/L，DBIL 143.0 μmol/L,STTP 36.2 g/L，STALB 27.5 g/L，STGLO 21.8 g/L，A/G 1.2∶1，HBsAg 陽性，BUN 8.30 mmol/L，CRE 15.3 μmol/L，UA 49.5 μmol/L，K 3.30 mmol/L，Na 131.2 mmol/L。CT：①左下肺實變感染或部分肺不張。②雙側胸腔積液及胸膜增厚。③脾大，腹腔積液，肝硬化待排除。④肝內膽管擴張並肝內膽管結石。⑤闌尾炎手術後改變。餘未見異常。心電圖正常。
　　圖2381患者黃疸，胸、腹部多根引流管，部分紗布輔料滲濕
　　入院診斷：①黃疸查因——膽石癥膽囊切除，左肝外葉切除、左肝內葉切開取石、T管引流術後，肝內膽管結石閤並膽管炎，梗阻性黃疸可能性大。②急性闌尾炎手術後，傷口、腹腔感染、腹膜炎。③肺感染或部分肺不張。④雙側胸腔積液及引流術後，胸膜增厚。⑤膽汁性肝硬化、腹腔積液、肝衰竭待排除。⑥脾大。⑦貧血。⑧低蛋白血癥。⑨低鈉血癥。
　　處理：患者入院後予以頭孢呱酮、甲硝唑聯閤抗感染，補充白蛋白，瑞肝護肝，茵梔黃退黃，維持水電解質平衡，呋塞米利尿減輕腹腔積液，補充營養等對癥治療。
　　經以上治療一周後，病情稍有好轉，腹部傷口滲液及胸腔引流液減少。但黃疸、腹腔積液仍未全退，且期間有低熱，體溫37��8℃左右，咳嗽無痰。復查B超：膽囊切除術後聲像，肝內膽管多發結石並肝內膽管擴張，肝實質彌漫性病變，脾大，脾門靜脈內徑增寬聲像，腹腔積液，雙側胸腔積液。腹腔積液送檢考慮以漏齣液為主，胸片示肺部感染。根據病情藥敏停用美羅培南，改用頭孢呱酮/舒巴坦等，並調整治療方案：①0��9%生理鹽水100 mL+頭孢呱酮/舒巴坦2g，靜脈滴注，每天2次。②鹽酸莫西沙星250 mL靜脈滴注，每天1次。③凍乾人血白蛋白10g/次，靜脈滴注，隔天1次。
　　另外，間常給予新鮮血漿，並加口服中藥（茵陳膽道湯加減：茵陳、黃芩、梔子、枳殼、木香、金錢草、大黃、柴鬍、茯苓等），水煎，每天2次。半個月後，病情明顯好轉，逐漸拔除胸腔、腹腔引流管及拆除腹部傷口縫綫，保留腹部T管引流，膽汁引流較前清亮，引流量每天200～300 mL，並能下床活動（圖2382）。繼續上述治療一個月餘後，患者黃疸明顯消退，一個月後患者帶T管齣院（圖2383）。
　　圖2382患者能下床活動，膽汁引流較清亮圖2383黃疸較前明顯消退，1個多月後患者帶T管齣院
　　結果：1個月後，患者逐漸康復，腹腔積液消退，黃疸較前明顯消退，T管引流、膽汁引流基本清亮，引流量每天約500 mL。復查：ALT 62.6 U/L，AST 31.8 U/L，TBIL 46.7 μmol/L，DBIL 28.4 μmol/L。STTP 38.7 g/L,STALB 38.6 g/L，STGLO 23.7 g/L,A/G 1.5∶1，BUN 7.8 mmol/L，CRE 14.3 μmol/L，K 3.52 mmol/L，Na 138.1 mmol/L，餘正常。並帶藥齣院迴當地治療，定期復查。
　　討論
　　本例患者係在原肝膽（結石）手術基礎上並發急性闌尾炎，急診闌尾炎手術後並發嚴重傷口、腹腔、腹膜、肺部感染，從而加重瞭原肝內膽管結石膽管炎、膽汁性肝硬化、梗阻性黃疸，導緻肝衰竭、低蛋白血癥、腹腔積液等多種並發癥，病情危重復雜。所以說，腹膜炎，尤其是急性腹膜炎是一種嚴重的臨床病癥，因此，應予以充分認識腹膜炎及其危害。
　　腹膜炎是一種常見病，原因多且復雜，臨床常見於細菌感染、化學刺激或損傷所引起，是外科常見嚴重疾病。臨床上按病源可分為原發性和繼發性兩大類型，按病程可分為急性、亞急性和慢性3種，按病因又可分為感染性和非感染性（無菌性腹膜炎）兩大類，按部位和範圍又可分為彌漫性腹膜炎、局限性腹膜炎等（某部位的局部腹膜炎癥）。
　　（1）原發性腹膜炎：臨床上較少見，是指腹腔內無原發病竈，病原菌是經由血液循環、淋巴途徑或女性生殖係統等而感染腹腔所引起的腹膜炎。
　　（2）繼發性腹膜炎：是臨床上最常見的腹膜炎，繼發於腹腔內的髒器穿孔、髒器的損傷破裂、炎癥和手術汙染。主要病因有闌尾炎穿孔、胃及十二指腸潰瘍急性穿孔、急性膽囊炎緻透壁性感染或穿孔、傷寒腸穿孔以及急性胰腺炎，女性生殖器官化膿性炎癥或産後感染等含有細菌之滲齣液進入腹腔引起腹膜炎，且常可導緻彌漫性腹膜炎。
　　相關鑒彆如下。
　　（1）內科相關疾病：肺炎、胸膜炎、心包炎、冠心病等都可引起反射性腹痛，疼痛也可因呼吸活動而加重。急性胃腸炎、痢疾等也有急性腹痛、惡心、嘔吐、高熱、腹部壓痛等，易誤認為腹膜炎。但飲食不當的病史、腹部壓痛不重、無腹肌緊張、聽診腸鳴音增強等，均有助於排除腹膜炎的存在。其他，如急性腎盂腎炎、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥等也均可有不同程度的急性腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，而無腹膜炎的典型體徵。
　　（2）急性腸梗阻：多數急性腸梗阻具有明顯的陣發性腹部絞痛、腸鳴音亢進、腹脹，而無肯定壓痛及腹肌緊張，易與腹膜炎鑒彆。但如梗阻不解除，腸壁水腫瘀血，腸蠕動由亢進轉為麻痹，臨床可齣現鳴音減弱或消失，易與腹膜炎引起的腸麻痹混淆。除細緻分析癥狀及體徵，並通過腹部X綫攝片和密切觀察等予以區分外，必要時需作剖腹探查，纔能明確。
　　（3）急性胰腺炎：水腫性或齣血壞死性胰腺炎均有輕重不等的腹膜刺激癥狀與體徵，但並非腹膜感染；在鑒彆時，血清或尿澱粉酶升高有重要意義，從腹腔穿刺液中測定澱粉酶值有時能肯定診斷。
　　（4）腹腔內或腹膜後積血：各種病因引起腹內或腹膜後積血，可以齣現腹痛、腹脹、腸鳴音減弱等臨床現象，但缺乏壓痛、反跳痛、腹肌緊張等體徵。腹部X綫攝片、腹腔穿刺和觀察往往可以明確診斷。
　　（5）其他：泌尿生殖係疾病，如結石癥、婦科非炎癥疾病（痛經等）、腹膜後炎癥等均可引起腹痛，但由於各有其特徵，隻要細加分析，診斷並不睏難。
　　腹膜炎診斷：腹膜炎臨床上最簡便、安全、有效的診斷方法如下。①病史、體查、實驗室檢查，如腹痛、發熱、白細胞升高、腹膜刺激徵，或見腹部或相鄰腹部（泌尿生殖道等）傷口感染深入腹腔。②腹腔穿刺。如穿刺齣炎性、血性等液體，並行常規和生化檢查。③B超、CT檢查可發現其病變。
　　由於腹膜炎是一種常見病癥，可由多種原因導緻，如細菌感染、化學刺激或損傷所引起。其主要臨床錶現為腹痛、腹肌緊張，以及惡心、嘔吐、發熱，嚴重時可緻血壓下降和全身中毒性反應，如未能及時治療可死於中毒性休剋。部分患者可並發盆腔膿腫、腸間膿腫和膈下膿腫、髂窩膿腫及粘連性腸梗阻等。
　　本病例通過詢問病史、體格檢查，發現患者腹部傷口感染並深入腹腔，即“繼發性腹膜炎”診斷無疑。此外患者還有肝膽係統及肺部感染性疾病，再加之患者低蛋白血癥、腹腔積液，故治療處理比較棘手，後經過多方綜閤治療方轉危為安。由此可見，早期診斷治療是何其重要。可取的是患者後期處理治療有效，避免瞭感染休剋、腸間膿腫、膈下膿腫及粘連性腸梗阻等並發癥。
　　體會
　　1．本病例係在原肝膽（結石）手術基礎上並發急性闌尾炎，急性闌尾炎手術後並發嚴重傷口、腹腔、腹膜、肺部感染，從而加重瞭原肝內膽管結石膽管炎、膽汁性肝硬化、梗阻性黃疸，導緻低蛋白血癥、腹腔積液、脾大、肝衰竭等多種並發癥。經過多種綜閤治療最後轉危為安，治療明顯好轉齣院不易。尤其是積極抗感染、培補、及時換藥保持傷口乾淨等措施起瞭重要作用，避免瞭感染性休剋、膿毒癥等發生。
　　2．患者後期加用中藥“茵陳膽道湯加減”治療肝膽管結石、梗阻性黃疸等獲得瞭較好療效。復查肝腎功能、黃疸、蛋白等指標明顯好轉，有的已基本正常或已恢復正常。
　　3．本例患者闌尾炎發生是否與肝膽管結石手術後反復多次行膽道鏡取石感染有關（手術後不到一年內行膽道鏡取石12次，約每個月1次），有待研究。另外，該患者闌尾炎術後黃疸加深，除肝膽管結石誘發感染緻膽管炎外，也不排除闌尾炎後緻門靜脈炎有關。因此，肝膽管結石手術後規範護理、復查、康復、增強抵抗力等亦很重要。
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《疑難急癥救治與病案分析》 這是一本麵嚮臨床醫務工作者，集理論與實踐於一體的專業書籍。本書旨在提升醫護人員在麵對復雜、危重、少見病癥時的診斷和治療能力，通過深入剖析典型病案，係統梳理疑難急癥的救治策略，為臨床實踐提供寶貴的參考和指導。 內容梗概： 本書分為兩個主要部分：理論篇與病案分析篇。 理論篇 理論篇係統地介紹瞭疑難急癥救治所需的核心知識和技能。內容涵蓋： 疑難急癥的早期識彆與評估： 強調對危重癥患者的快速、準確評估，包括生命體徵的監測、體格檢查的要點、實驗室檢查和影像學的初步判斷。重點講解如何從看似相似的癥狀中辨識齣潛在的危險信號，以及如何建立初步的鑒彆診斷思路。 危重癥監護與支持技術： 詳細闡述瞭現代危重監護技術，包括有創/無創機械通氣、血流動力學監測、體外生命支持技術（如ECMO）、血液淨化技術等。講解在不同器官功能衰竭情況下的支持策略，以及個體化治療方案的製定原則。 常用急救藥物的藥理與臨床應用： 梳理各類急救藥物的作用機製、適應癥、禁忌癥、劑量、不良反應及相互作用。重點突齣在緊急情況下的閤理用藥原則，以及如何根據患者具體情況調整藥物方案。 疼痛管理與鎮靜鎮痛策略： 探討急癥患者疼痛的評估與處理，以及鎮靜鎮痛在危重癥監護中的作用。講解不同鎮靜鎮痛藥物的選擇與聯閤應用，以及如何平衡鎮靜效果與對呼吸、循環的影響。 感染性休剋與多器官功能障礙綜閤徵（MODS）的防治： 深入分析感染性休剋的發病機製、診斷標準和治療原則，包括早期液體復蘇、血管活性藥物應用、抗菌藥物的選擇和時機。同時，詳細闡述MODS的發生發展規律，及其在不同器官係統衰竭時的臨床錶現、診斷和綜閤管理策略。 心血管急癥的救治： 涵蓋急性冠脈綜閤徵（ACS）、心力衰竭、高血壓危象、心律失常等常見心血管急癥的診斷、鑒彆診斷與治療。重點關注急性心肌梗死（AMI）的早期介入治療、抗血小闆和抗凝治療的進展，以及心源性休剋的處理。 呼吸係統急癥的救治： 詳細介紹急性呼吸窘迫綜閤徵（ARDS）、急性哮喘發作、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重、肺栓塞等呼吸係統急癥的診治。強調ARDS的機械通氣策略、俯臥位通氣等新進展，以及肺栓塞的早期診斷和抗凝治療。 神經係統急癥的救治： 聚焦於腦卒中（包括缺血性和齣血性）、癲癇持續狀態、腦外傷、急性脊髓損傷等神經係統急癥的救治。講解腦卒中的靜脈溶栓和動脈取栓治療，以及急性腦水腫的管理。 消化係統急癥的救治： 涵蓋消化道齣血、急性胰腺炎、急性肝衰竭、腸梗阻等消化係統急癥的診斷與治療。強調消化道齣血的內鏡止血技術，以及急性胰腺炎的個體化治療。 內分泌與代謝性急癥的救治： 重點講解糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、高滲性昏迷（HHS）、甲狀腺危象、腎上腺危象等內分泌與代謝性急癥的診治。 中毒與過量的處理： 介紹常見中毒物質的識彆、急救措施以及特異性解毒劑的應用。 創傷與燒傷的救治： 概述多發傷、重度燒傷患者的早期處理原則，包括創傷評分、復蘇、止血、固定以及容量復蘇。 圍手術期急癥管理： 關注術中、術後齣現的各種急癥，如麻醉意外、術後齣血、感染等，並提供相應的應對策略。 急診醫學倫理與人文關懷： 探討在緊急救治過程中，如何處理與患者傢屬的溝通、知情同意、臨終關懷等倫理問題，強調人文關懷在重癥救治中的重要性。 病案分析篇 本篇是本書的核心亮點，通過精選的大量典型、復雜、疑難的臨床病案，深入剖析每個病例的診療過程。每個病案都將包含： 病例基本信息： 患者的年齡、性彆、主訴、現病史、既往史、體格檢查、初步實驗室及影像學檢查結果。 診斷思路與鑒彆診斷： 分析醫生是如何一步步接近診斷的，列齣可能的鑒彆診斷，並說明排除或確診的依據。 關鍵診療決策點： 詳細解析在關鍵時刻（如決定是否需要手術、是否使用某種特殊藥物、是否進行某種檢查）所做的決策，以及決策背後的醫學邏輯。 治療過程與療效評估： 描述詳細的治療方案，包括藥物、手術、支持治療等，並對治療效果進行客觀評估。 經驗教訓與啓示： 從每個病案中提煉齣值得臨床醫生藉鑒的經驗、教訓，以及對未來類似病例診治的啓示。 文獻迴顧與最新進展： 針對病案中的疑難點，結閤相關領域的最新研究成果和臨床指南，進行深入解讀，拓展讀者的視野。 本書特色： 聚焦疑難急癥： 專注於臨床實踐中最具挑戰性的急危重癥，而非普適性知識。 案例驅動： 以大量真實、典型的病案為載體，使理論知識更易於理解和應用。 多學科視角： 涵蓋內科、外科、麻醉、ICU等多個專業領域，體現急危重癥救治的係統性。 緊跟前沿： 吸收國內外急危重癥領域最新的研究成果和診療指南。 實用性強： 強調臨床實用性，旨在為醫護人員提供解決實際問題的方案。 適用讀者： 本書適閤各級醫院的內科、外科、急診科、重癥監護室（ICU）的醫生、護士，以及相關專業的醫學生、研究生、進修人員。 《疑難急癥救治與病案分析》 緻力於成為臨床醫生手中不可或缺的工具書，幫助廣大醫務工作者在生死攸關的時刻，做齣最明智、最有效的決策，最大程度地挽救生命，提高患者的生存質量。

評分☆☆☆☆☆

一直以來，我對那些能夠深刻剖析疾病本質、揭示診療奧秘的書籍情有獨鍾。最近讀到的《神經係統疾病的影像學診斷與鑒彆診斷》一書，更是讓我愛不釋手。這本書的價值在於它將精細的影像學知識與臨床實際緊密結閤，為神經係統疾病的診斷提供瞭一條清晰的路徑。書中對各種影像學技術，如CT、MRI、PET-CT等在神經係統疾病中的應用進行瞭詳盡的闡述，並提供瞭大量高質量的影像學圖片，搭配著詳盡的文字說明，讓讀者能夠直觀地理解病竈的影像學特徵。更令人稱道的是，書中針對同一種影像學錶現，列舉瞭多種可能的鑒彆診斷，並分析瞭不同鑒彆診斷的關鍵影像學綫索和鑒彆要點。這種細緻入微的分析，對於我們臨床醫生在麵對模棱兩可的影像學結果時，能夠做齣更準確的判斷，避免漏診和誤診。我特彆喜歡書中關於腦血管疾病、腫瘤、炎癥和退行性疾病的影像學分析，它不僅教會瞭我如何“看”，更教會瞭我如何“思考”，如何結閤患者的臨床癥狀和體徵，進行多角度的分析，最終得齣最佳診斷。這本書是我案頭必備的參考書，它極大地提升瞭我對神經係統疾病影像學診斷的能力。

評分☆☆☆☆☆

我是一名初入臨床的年輕醫生，每天麵對著各種各樣的病人，總感覺自己知識儲備不足，尤其是遇到一些疑難雜癥時，常常會感到力不從心，甚至有些恐慌。這本書《心血管介入治療的循證實踐》的齣現，無疑為我注入瞭一劑強心針。它不僅僅是一本教科書，更像是一位循循善誘的良師益友。書中係統地介紹瞭當前心血管介入治療的各種新技術、新器械，比如新型冠狀動脈支架的材料和設計理念，以及它們在不同臨床場景下的應用選擇。我尤其喜歡的是書中對每一個治療方案都進行瞭詳細的循證醫學分析，引用瞭大量的權威研究數據和指南，讓我能夠理解每一個決策背後的科學依據，而不是盲目地套用經驗。最讓我受益匪淺的是，書中對復雜病例的分析非常透徹，比如對急性心肌梗死伴復雜解剖結構、慢性完全閉塞病變的介入治療策略，都進行瞭深入的探討，並列舉瞭大量成功和失敗的案例，分析瞭其中的經驗教訓。這種“知其然，更知其所以然”的學習方式，極大地提升瞭我對心血管介入治療的理解深度。現在，我在麵對一些復雜的冠脈病變時，不再感到那麼畏懼，而是能夠更加冷靜地分析病情，製定齣更閤理的治療方案，這都離不開這本書的指導。

評分☆☆☆☆☆

這本《呼吸係統疾病的診療前沿》簡直是我的救命稻草！作為一個長期被慢性咳嗽睏擾的患者，我嘗試過各種方法，看瞭不少醫生，但始終找不到根治的辦法。每次發作起來，那種窒息感和無力感真的讓人絕望。拿到這本書，我抱著試試看的心態，沒想到打開瞭新世界的大門。書裏詳細介紹瞭各種呼吸係統疾病的最新診斷技術，比如高分辨率CT、支氣管鏡檢查的最新應用，以及一些我之前從未聽過的精準醫學的診斷思路。更重要的是，它對不同類型疾病的治療方案進行瞭深入的剖析，從藥物治療的最新進展，到介入治療、手術治療的適應癥和風險評估，都講得清清楚楚。尤其讓我印象深刻的是，書中引用瞭大量的真實病例，通過對這些病案的分析，我纔真正理解瞭為什麼我的病情會反復，以及醫生是如何一步步排除疑慮，最終找到治療方嚮的。書中的語言雖然專業，但解釋得非常到位，對於一些復雜的醫學概念，都會用通俗易懂的比喻來闡述，讓我這個非醫學專業人士也能有所領悟。它不僅讓我對自己的疾病有瞭更深的認識，也讓我更有信心去和醫生溝通，甚至能夠提齣一些建設性的問題，而不是隻能被動地接受。這本書就像一位經驗豐富的臨床醫生，在我迷茫無助的時候，給瞭我方嚮和力量。

評分☆☆☆☆☆

作為一名資深的內科主任，我一直在尋找一本能夠係統性地梳理和總結當前臨床醫學最新進展的著作，能夠幫助我更新知識，指導年輕醫生，並在復雜病例的診治上提供新的思路。《老年疾病的綜閤管理與康復》這本書，就完美地填補瞭我的這一需求。它以一種宏觀而又不失細節的視角，涵蓋瞭老年人常見的多種疾病，如心腦血管疾病、呼吸係統疾病、消化係統疾病、內分泌疾病以及神經係統退行性疾病等，並著重探討瞭這些疾病在老年人群體中的特殊錶現、診斷和治療的難點。書中對老年人生理、心理、社會等各方麵因素的綜閤考量，以及多學科協作的理念，給我留下瞭深刻的印象。它強調的個體化治療原則，以及對藥物相互作用、不良反應的詳細解讀，都為我們在臨床實踐中製定更安全有效的治療方案提供瞭堅實的理論基礎。此外，書中關於老年疾病的康復策略，從早期乾預到長期管理，都進行瞭詳盡的闡述，這對於提高老年患者的生活質量，減輕社會和傢庭的負擔具有極其重要的意義。我已將這本書作為我科室的學習資料，並組織年輕醫生進行研討，相信它將為我們科室的整體診療水平帶來質的飛躍。

評分☆☆☆☆☆

我對那些能夠觸及疾病治療“最後一公裏”的書籍充滿好奇。這次非常有幸讀到《重癥監護的臨床決策與危重癥管理》，這本書如同一場及時雨，為我解答瞭在重癥監護室（ICU）工作時遇到的諸多睏惑。書中對各種危重癥的早期識彆、快速評估和緊急乾預進行瞭深入的闡述，比如急性呼吸窘迫綜閤徵（ARDS）的機械通氣策略，感染性休剋的液體復蘇和血管活性藥物的應用，以及多器官功能衰竭的管理原則等。我印象最深刻的是，書中強調瞭基於證據的決策過程，並對許多臨床實踐中的爭議性問題，如鎮靜鎮痛的選擇、早期腸內營養的啓動時機等，都進行瞭詳細的循證分析，為我們提供瞭明確的指導。此外，書中關於危重癥患者的預後評估和終末期管理，也給予瞭我深刻的啓發。它不僅僅是技術層麵的指導，更是在人文關懷方麵給予瞭我們重要的啓示。在ICU工作，麵對生死攸關的時刻，這本書就像一本“指南針”，幫助我們清晰地認識到每一個決策的重要性，並以最專業、最人道的方式去應對。它讓我更加自信地投入到緊張而充滿挑戰的ICU工作中。