疑难急症救治与病案分析 pdf epub mobi txt 电子书 下载 2025

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熊光仲 著

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• 急诊医学
• 临床救治
• 病例分析
• 疑难杂症
• 医学案例
• 临床实践
• 医疗指南
• 医学教育
• 医学参考
• 急救知识

出版社： 湖南科学技术出版社

ISBN：9787535788795

版次：1

商品编码：12046122

包装：平装

开本：16开

出版时间：2016-09-01

用纸：胶版纸

页数：480

字数：495000

正文语种：中文

编辑推荐

适读人群 ：临床医师，特别是年轻医师、实习生和医学专业学生
　　集湘雅医院多年疑难急症病例之大成
　　汇湘雅医院数年急诊临床经验之精华
　　★本书收集了中南大学湘雅二医院、湖南省人民医院等医院的经典疑难急症病例，并对其详加解析以及总结经验教训。病案分析中的讨论和体会是本书的一大特点，临床医师阅读后能够深刻体会各个病例治疗中的“得”与“失”，做到扬长补短，提高自己在临床工作中的诊疗水平。
　　★本书按照“以症切题”从大量急诊科疑难病例中，结合丰富的救治经验，引申“症同病异、病同症异、辩证施治”的急诊临床救治特点与哲理
　　★本书中有关急诊一线用药的介绍十分具有实用性，它针对急诊科非常常见的各类突发情况，简单明了地阐述如何用药和处理，临床医师阅读后能够及时、正确地处理各项急症，从而缓解或治愈患者的病情。

内容简介

　　本书收集了自2002年以来资料较完整的疑难急诊病历60余例，通过首诊病症到最后确诊的抢救治疗全过程回顾，结合讨论与文献分析，从而获得对该病的认识与救治体会，并提出疑难危重急症除疾病本身危重、病情复杂多变外，社会环境、心理因素对身体的伤害不可小觑的观点。为不断提高疑难急症的临床救治水平，拓宽临床思路，减少误诊误治，提供了宝贵经验，同时简要介绍了近年临床相关的新知识、新技术。

作者简介

　　熊光仲，教授、主任医师、博士生导师。中南大学湘雅二医院急救中心、急诊科、急诊医学教研室原主任。历任中华医学会外科创伤专业组委员，美国医学会委员，国家自然基金评委，中华医学会急诊分会质控专家组成员，中国医师协会急诊分会委员，湖南省急诊医学会副主任委员、急诊分会质控中心副主任，湖南省医学会、医师协会常委。发表科研论文60余篇，获国家专利2项,获湖南省科技进步奖1项。

精彩书评

　　急危重症患者的抢救治疗是临床医师一项重要的医疗工作，尤其疑难急危重症的救治，更是急诊急救医师十分艰难而复杂的临床工作。相信本书的出版，对临床医师，特别是青年急诊急救医师，拓宽视野，减少误诊误治很有帮助。
　　——李宗浩，中国首席急救专家、中国灾害防御协会救援医学会会长

　　本书从临床实际需要出发，以急诊科疑难病症为主线，采用“以症切题”，从大量急诊科疑难病例中，结合丰富的救治经验，引申“症同病异、病同症异、辨证施治”的急诊临床救治特点与哲理。为开阔视野，拓宽临床思维，起到了抛砖引玉的作用。
　　——于学忠，中国医师协会急诊医师分会会长，中华医学会急诊医学分会主任委员

目录

第一部分 疑难急症的抢救治疗
一、疑难急症的救治现状/
二、疑难急症的救治困惑/
三、急诊专业队伍人员的基本素质和水平/
四、急诊救治的基本要求与救治流程/
五、急诊疑难疾病诊断思路/
六、疑难病电子资料登记表/
七、急诊常用药/
八、疑难急症用药知识/
九、急性呼吸窘迫综合征——柏林定义/
十、心脏性猝死/
十一、心肺复苏与生命支持治疗/
十二、多器官功能障碍综合征与多器官功能衰竭/
十三、脑死亡/
第二部分 疑难急症病案分析
一、发热、咳嗽气促，胸腔引流出黑色液体
——侵袭性肺曲霉病合并奇异变形杆菌感染/
二、孕妇发热6天，咳嗽、咳痰伴气促4天
——H7N9禽流感，宫内妊娠27周/
三、发热伴关节疼痛、皮疹10天
——成人Still病/
四、咳嗽、发热、偏瘫
——病毒性肺炎，继发病毒性脑炎，并发出血性脑梗死/
五、反复发热2月余，加重3天
——布氏菌病/
六、发热气促
——多发性创伤并发甲状腺危象/
七、胸背痛伴发热气促
——支原体重症肺炎、胸腔积液/
八、胸闷、气促、咳嗽10天，发热4天
——社区获得性重症肺炎，抗JO1抗体综合征/
九、发热、腹痛1天
——急性淋巴细胞性白血病，2型糖尿病/
十、反复发热1月余，腹痛7天
——B小细胞淋巴瘤/
十一、发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻20余天
——急性重型胰腺炎并发胸腔积液，腹腔积液，肠梗阻，嗜血细胞综合征（反应性）/
十二、发热、腹痛4天，昏迷1天
——口服安乃近中毒，合并肺部感染/
十三、反复腹痛、发热、尿频1年余，近又发作10余天
——腹膜后阑尾炎/
十四、发热、腹泻、皮肤溃疡及坏疽
——克罗恩病/
十五、发热、全身皮疹
——非霍奇金淋巴瘤/
十六、发热1周伴左颈部淋巴结肿大2天
——菊池病（Kikuchi’s）/
十七、反复发热、颜面红疹2年，加重1月
——皮病性淋巴结炎/
十八、发热、全身酸痛
——成人Still病/
十九、发热，伴全身疼痛
——流行性出血热/
二十、咽喉、颈部疼痛伴发热7天
——颈部脓肿并气肿/
二十一、反复活动后气促14年，加重伴发热2周
——肺泡蛋白沉着症/
二十二、间歇性咳嗽气促2月余，加重伴发热水肿1周
——重症肺炎，肺肾综合征/
二十三、多发外伤术后发热、黄疸、出血、昏迷5天
——多发性创伤，肺部感染，肝细胞性黄疸，MODS/
二十四、腰椎间盘术后发热
——腰椎间盘术后，感染性休克，脓毒症/
二十五、腹痛、呕吐
——肠梗阻合并重症肺炎/
二十六、腹痛、意识障碍
——1型糖尿病并发，酮症酸中毒/
二十七、腹痛、休克
——自发性肠系膜动脉瘤破裂/
二十八、胸腹痛、呕吐
——膈疝并发肠梗阻/
二十九、妊娠腹痛、呼吸困难伴咳嗽
——风湿性心脏病、肺部严重感染/
三十、腹痛、呕吐
——尿毒症性腹痛/
三十一、腹痛、胆道手术后
——胆囊切除术后并发肠梗阻、心肌梗死/
三十二、腹痛、全身酸痛20余天，脱发14天
——铊中毒，垂体腺瘤并低钠血症/
三十三、腹痛、腹胀
——急性重症胰腺炎合并重症肺炎/
三十四、突发腹痛、呕吐4小时
——主动脉夹层穿孔破裂，动脉粥样硬化/
三十五、腹痛2小时
——孤立性肠系膜上动脉夹层/
三十六、反复腹痛半年，心悸气促2天
——甲状腺功能亢进症/
三十七、妊娠21周，腹痛、腹泻近4个月
——迁延性妊娠腹泻，抗生素相关性腹泻，严重假膜性肠炎/
三十八、肝胆管结石术后1年，腹痛、腹胀伴发热20天，阑尾炎术后黄疸、伤口渗液11天
——胆石症胆囊切除，左肝外叶切除，胆道残余结石，合并胆管炎，胆汁性
肝硬化，并发急性阑尾炎，阑尾炎术后伤口感染，腹膜炎，肺部感染/
三十九、胸闷、气促3天，咳嗽1天
——肺部感染，原发性高血压3级极高危组，高脂血症（轻度）/
四十、反复咳嗽气喘40年、加重10余天
——哮喘持续发作（重型)，水、电解质紊乱，呼吸性碱中毒/
四十一、活动后气促2月余，加重3天
——肺栓塞，肺大疱，冠状动脉粥样硬化性心脏病/
四十二、反复胸闷、心悸、气促26年，再发并加重2个多小时、妊娠5个月
——先天性心脏病：动脉导管未闭；二尖瓣狭窄并关闭不全，室上性心动过速，心力衰竭，妊娠中期（活胎）/
四十三、胸闷、气促半年，加重5天
——库欣综合征，右肾上腺皮质癌全身多处转移并肺部感染/
四十四、创伤后呼吸困难
——哮喘持续发作，多发性肋骨骨折/
四十五、头晕3天，胸闷、气促6小时
——肺部感染、急性心肌梗死、心力衰竭、尿毒症/
四十六、头晕、腹痛12天，胸闷气促3天
——胰腺囊腺癌并感染，肾脏转移，原发性高血压，胆石症/
四十七、突发胸痛14天，晕倒伴短时意识丧失2次
——主动脉夹层破裂，失血性贫血/
四十八、头痛头晕2天，晕倒伴神志不清2小时
——脑出血（右侧硬膜下血肿，矢状窦出血），脑静脉窦血栓形成/
四十九、突发胸背痛30小时伴神志不清
——急性广泛前壁+侧壁心肌梗死，心搏骤停，心肺复苏术，肺部感染/
五十、再发胸背部疼痛，伴大汗淋漓、恶心、呕吐1天
——复发性主动脉夹层/
五十一、突发胸痛26小时，心搏骤停复苏后意识丧失、抽搐
——急性广泛前壁心肌梗死，心搏骤停复苏后缺氧性脑病/
五十二、反复心悸、气促7年，近加重伴呼吸困难2天
——扩张型心肌病，心律失常，CLBBB/
五十三、呕血、胸闷1天
——上消化道大出血，华法林过量出血/
五十四、反复呕血、黑便4天
——食管静脉曲张破裂出血，失血性贫血，慢性乙型病毒性肝炎、肝硬
化/
五十五、误食洗发水3小时
——洗发液中毒，吸入性肺炎/
五十六、长头发被收割机绞入后疼痛、出血、晕厥7小时
——全头皮撕脱伤，失血性休克/
五十七、反复口干、乏力、呕吐5年，加重5月
——垂体瘤部分囊变，并发低钠血症，继发肾上腺皮质、甲状腺功能减退/
五十八、口服百草枯后呕吐、腹痛3小时
——急性重度百草枯中毒，并发消化道出血、呼吸衰竭/
五十九、注射维生素K1后突发面部潮红、大汗、血压下降
——维生素K1过敏/
六十、高温下剧烈活动后神志不清
——热射病，静脉毒品依赖、传染性乙型病毒性肝炎/
六十一、左上肢被不明生物咬伤后肿胀4天
——毒蛇咬伤/
六十二、颜面部、右肩部自发性瘀斑、出血及皮下血肿5天
——Fib降低性凝血功能障碍，继发性出血，马方综合征/
六十三、腹胀、乏力、黄疸
——慢性丙型病毒性肝炎急性发作（重型），并发血小板减少，肝衰竭/
附录常用中英文对照/
参考文献

精彩书摘

　　（一）急诊一线用药
　　被奉为澳大利亚全科医师的“圣经”的Murtagh s General Practice，在我国也产生了巨大的影响，本书对其要点予以收录，供参考。
　　全科医学急诊已经发展成为实用全科医学技术，无论哪种急诊情况，全科医师都要确保氧气设备的正常运转，并且保证静脉滴注设备（特别是输液管）的正常。另外，在没有特殊说明的情况下，所有药物剂量均为成人剂量。
　　1�奔毙孕脑葱苑嗡�肿
　　——呋塞米40～80 mg，静脉滴注（或常用量加倍）；
　　——三硝酸甘油酯1次（雾化剂）；
　　考虑使用（特别是胸痛的情况下）
　　——吗啡5 mg，静脉滴注+甲氧氯普胺10～20 mg，静脉滴注；
　　在急诊室（如果情况不好转）
　　——持续呼吸道正压通气（CPAP），或双水平呼吸道正压通气（BIPAP）。
　　2�奔毙怨�敏反应
　　——肾上腺素0.3～0.5 mg （1∶1000），肌内注射。如果没有得到快速改善，在需要的情况下每5分钟重复1次；
　　——沙丁胺醇，吸入；
　　——异丙嗪10 mg，静脉滴注；
　　——静脉滴注液（0.9%氯化钠溶液20 mL/kg，混合1～2分钟）；
　　——考虑使用皮质醇类药物或胰高血糖素。
　　3�毖�管性水肿和急性荨麻疹
　　——异丙嗪25 mg，肌内注射。
　　4�毕�喘病
　　——沙丁胺醇6～12岁，雾化吸入；
　　——氢化可的松200 mg，静脉滴注；
　　如果严重
　　——肾上腺素0.3～0.5 mg （1∶1000），肌内注射或皮下注射。
　　5�毕�喘（严重）
　　——地塞米松0.15 mg/kg，肌内注射（或口服），或泼尼松龙1 mg/kg，口服；
　　如果严重
　　——肾上腺素0.1%溶剂，5 mL喷雾。
　　6�瘪拆锍中�状态
　　——地西泮5～20 mg，静脉滴注（不超过2 mg /min），或咪达唑仑5～10 mg，肌内注射，口服或鼻内给药；
　　——然后静脉滴注丙戊酸钠或苯妥英钠。
　　7�卑⑵�类止痛药引起的呼吸抑制
　　——盐酸纳洛酮0.4（或0.2） mg，静脉滴注，或0.2 mg肌内注射。
　　8�毙募」Ｋ�
　　——阿司匹林100~300 mg，肠溶；
　　——硝酸甘油，气雾剂或片剂（最多3次）；
　　——盐酸吗啡注射液5～10 mg，皮下、静脉注射或静脉滴注，注意呼吸抑制；
　　如果仍疼痛
　　——转送到医院急诊科继续治疗。
　　9�钡脱�糖症
　　——胰高血糖素1 mg/mL，皮下注射，或静脉滴注，然后饮用糖水；
　　——50%葡萄糖注射液20 mL，静脉注射。
　　10�敝芷谛云�头痛（严重）
　　——甲氧氯普胺10 mg，静脉滴注，或双氢麦角胺1~2 mg肌内注射（心肌梗死、血管手术后、严重高血压、尿毒症、脓毒症、孕妇和哺乳期妇女等禁用）；
　　——氟哌啶醇5 mg，肌内注射或静脉滴注；
　　——舒马普坦6 mg，皮下注射。
　　11�贝约�性头痛
　　——100%氧气6L/min，15分钟；
　　——甲氧氯普胺10 mg，静脉滴注+双氢麦角胺0.5 mg，缓慢静脉滴注；
　　——舒马普坦6 mg，皮下注射。
　　12�痹硕�失调（因服用抗精神病药引起）
　　——苯托品1～2 mg，静脉滴注或肌内注射。
　　13�蹦阅ぱ啄紊�菌血症
　　——苄青霉素60 mg/kg，静脉注射。
　　14�奔毙曰嵫嵫�
　　——头孢曲松1g （儿童25 mg/kg，最多不超过1g），每天静脉滴注，5天。
　　15�鄙觥⑹淠蚬芙崾�绞痛
　　——吗啡10～15 mg，肌内注射或静脉滴注（注意呼吸抑制），或甲氧氯普胺10 mg，肌内注射；
　　——吲哚美辛，栓剂。
　　16�钡ń崾�绞痛
　　——吗啡0.05～0.1 mg/（kg?h），静脉滴注（调整到有效速度）；
　　——吗啡10～15 mg，肌内注射+甲氧氯普胺；
　　——间苯三酚，每次40~80 mg，肌内注射，每天1~3支（40~120 mg）。静脉滴注：每天剂量可达5支（200 mg），稀释于5%或10%葡萄糖注射液中静脉滴注。也可以应用于肾、输尿管结石绞痛等。
　　17�奔毙砸认傺�
　　——吗啡10～15 mg，肌内注射+甲氧氯普胺；
　　——吗啡0.05～0.1 mg/（kg?h），静脉滴注+甲氧氯普胺。
　　18�奔毙匝Ｔ�
　　——普鲁氯嗪12.5 mg，肌内注射；
　　——异丙嗪25 mg，肌内注射；6小时后，普鲁氯嗪5～10 mg，口服。
　　19�迸煌�
　　——普鲁氯嗪12.5 mg，静脉滴注或静脉注射；
　　——甲氧氯普胺10 mg。
　　20�弊导渑掏怀鎏弁�
　　——20%甘露醇125 mL，地塞米松5~10 mg，静脉滴注。
　　21�奔毙跃凭�中毒
　　——美他多辛0.9g（15 mL）+5%葡萄糖注射液500 mL静脉滴注。
　　三十八、肝胆管结石术后1年，腹痛、腹胀伴发热20天，阑尾炎术后黄疸、伤口渗液11天
　　——胆石症胆囊切除，左肝外叶切除，胆道残余结石，合并胆管炎，胆汁性肝硬化，并发急性阑尾炎，阑尾炎术后伤口感染，腹膜炎，肺部感染
　　病历简介
　　患者女，46岁，因肝胆管结石手术及T管引流后1年，腹痛、腹胀伴发热20天、阑尾炎术后黄疸、伤口渗液11天急诊入院。1年前患者因肝胆管结石行：胆囊切除、胆道探查、左肝外叶切除、左肝内叶切开取石、T管引流术。术后恢复尚可，带T管引流出院，定期复查及行胆道镜取石（已行12次）等治疗。近20天前发作腹痛、持续性阵发性加剧，刀割样痛、腹胀伴发热（未测体温），逐渐加重，并出现肛门不排气，即到当地县医院就诊，考虑“肠梗阻、肠粘连”。予以禁食，补液抗感染等治疗，效果不佳，并出现意识模糊，即转入当地某上级大医院就医。经检查诊断为：急性腹膜炎、阑尾周围脓肿？肝硬化、腹腔积液、肝衰竭，低蛋白血症，胆囊切除、胆道探查、T管引流术后、肝内胆管结石。因考虑急性阑尾炎并腹膜炎、阑尾周围脓肿，即行急诊剖腹探查、阑尾切除、腹腔冲洗引流术。术后行抗感染、培补、支持等治疗。效果不佳，又并发肺部感染、胸腔积液并行双侧胸腔引流术，胸、腹部伤口渗液不止及黄疸进行性加深、消瘦等而转来我院急诊科就治。患者病后间断发热，能进少量流质，大小便可，体重减17 千克。
　　既往史:否认肝炎、结核病、高血压、外伤、过敏等病史，月经不调、生育正常。
　　入院体查:T 37.5℃，P 92 次/min，R 21 次/min，BP 96/62 mmHg，神清，重病容，精神差，贫血貌，皮肤及巩膜重度黄染，浅淋巴结不大。胸部无畸形，双侧胸腔引流通畅，淡黄色，100 mL左右，右侧呼吸音较左侧弱，右下肺未闻及呼吸音，左下肺呼吸音低，未闻及干湿啰音及摩擦音。心率92 次/min，律齐，心音尚可，无杂音。腹部稍膨隆，腹部伤口感染，伤口盖满纱布，部分纱布渗湿并黄染。腹部上下、左右两侧多根引流管通畅，黄混浊或暗红色引流液，共约200 mL，其中T管引流180～200 mL，呈黄褐色。腹肌稍紧张，压痛反跳痛不明显，肝未触及、脾可触及。腹腔积液征（+），肠鸣音弱，下肢无水肿。余未见异常（图2381）。实验室检查：WBC 10.9×109/L，HGB 90 g/L，PLT 22×109/L，N 71.6%,ALT 202.6 U/L，AST 135.3 U/L，TBIL 176.9 μmol/L，DBIL 143.0 μmol/L,STTP 36.2 g/L，STALB 27.5 g/L，STGLO 21.8 g/L，A/G 1.2∶1，HBsAg 阳性，BUN 8.30 mmol/L，CRE 15.3 μmol/L，UA 49.5 μmol/L，K 3.30 mmol/L，Na 131.2 mmol/L。CT：①左下肺实变感染或部分肺不张。②双侧胸腔积液及胸膜增厚。③脾大，腹腔积液，肝硬化待排除。④肝内胆管扩张并肝内胆管结石。⑤阑尾炎手术后改变。余未见异常。心电图正常。
　　图2381患者黄疸，胸、腹部多根引流管，部分纱布辅料渗湿
　　入院诊断：①黄疸查因——胆石症胆囊切除，左肝外叶切除、左肝内叶切开取石、T管引流术后，肝内胆管结石合并胆管炎，梗阻性黄疸可能性大。②急性阑尾炎手术后，伤口、腹腔感染、腹膜炎。③肺感染或部分肺不张。④双侧胸腔积液及引流术后，胸膜增厚。⑤胆汁性肝硬化、腹腔积液、肝衰竭待排除。⑥脾大。⑦贫血。⑧低蛋白血症。⑨低钠血症。
　　处理：患者入院后予以头孢哌酮、甲硝唑联合抗感染，补充白蛋白，瑞肝护肝，茵栀黄退黄，维持水电解质平衡，呋塞米利尿减轻腹腔积液，补充营养等对症治疗。
　　经以上治疗一周后，病情稍有好转，腹部伤口渗液及胸腔引流液减少。但黄疸、腹腔积液仍未全退，且期间有低热，体温37��8℃左右，咳嗽无痰。复查B超：胆囊切除术后声像，肝内胆管多发结石并肝内胆管扩张，肝实质弥漫性病变，脾大，脾门静脉内径增宽声像，腹腔积液，双侧胸腔积液。腹腔积液送检考虑以漏出液为主，胸片示肺部感染。根据病情药敏停用美罗培南，改用头孢哌酮/舒巴坦等，并调整治疗方案：①0��9%生理盐水100 mL+头孢哌酮/舒巴坦2g，静脉滴注，每天2次。②盐酸莫西沙星250 mL静脉滴注，每天1次。③冻干人血白蛋白10g/次，静脉滴注，隔天1次。
　　另外，间常给予新鲜血浆，并加口服中药（茵陈胆道汤加减：茵陈、黄芩、栀子、枳壳、木香、金钱草、大黄、柴胡、茯苓等），水煎，每天2次。半个月后，病情明显好转，逐渐拔除胸腔、腹腔引流管及拆除腹部伤口缝线，保留腹部T管引流，胆汁引流较前清亮，引流量每天200～300 mL，并能下床活动（图2382）。继续上述治疗一个月余后，患者黄疸明显消退，一个月后患者带T管出院（图2383）。
　　图2382患者能下床活动，胆汁引流较清亮图2383黄疸较前明显消退，1个多月后患者带T管出院
　　结果：1个月后，患者逐渐康复，腹腔积液消退，黄疸较前明显消退，T管引流、胆汁引流基本清亮，引流量每天约500 mL。复查：ALT 62.6 U/L，AST 31.8 U/L，TBIL 46.7 μmol/L，DBIL 28.4 μmol/L。STTP 38.7 g/L,STALB 38.6 g/L，STGLO 23.7 g/L,A/G 1.5∶1，BUN 7.8 mmol/L，CRE 14.3 μmol/L，K 3.52 mmol/L，Na 138.1 mmol/L，余正常。并带药出院回当地治疗，定期复查。
　　讨论
　　本例患者系在原肝胆（结石）手术基础上并发急性阑尾炎，急诊阑尾炎手术后并发严重伤口、腹腔、腹膜、肺部感染，从而加重了原肝内胆管结石胆管炎、胆汁性肝硬化、梗阻性黄疸，导致肝衰竭、低蛋白血症、腹腔积液等多种并发症，病情危重复杂。所以说，腹膜炎，尤其是急性腹膜炎是一种严重的临床病症，因此，应予以充分认识腹膜炎及其危害。
　　腹膜炎是一种常见病，原因多且复杂，临床常见于细菌感染、化学刺激或损伤所引起，是外科常见严重疾病。临床上按病源可分为原发性和继发性两大类型，按病程可分为急性、亚急性和慢性3种，按病因又可分为感染性和非感染性（无菌性腹膜炎）两大类，按部位和范围又可分为弥漫性腹膜炎、局限性腹膜炎等（某部位的局部腹膜炎症）。
　　（1）原发性腹膜炎：临床上较少见，是指腹腔内无原发病灶，病原菌是经由血液循环、淋巴途径或女性生殖系统等而感染腹腔所引起的腹膜炎。
　　（2）继发性腹膜炎：是临床上最常见的腹膜炎，继发于腹腔内的脏器穿孔、脏器的损伤破裂、炎症和手术污染。主要病因有阑尾炎穿孔、胃及十二指肠溃疡急性穿孔、急性胆囊炎致透壁性感染或穿孔、伤寒肠穿孔以及急性胰腺炎，女性生殖器官化脓性炎症或产后感染等含有细菌之渗出液进入腹腔引起腹膜炎，且常可导致弥漫性腹膜炎。
　　相关鉴别如下。
　　（1）内科相关疾病：肺炎、胸膜炎、心包炎、冠心病等都可引起反射性腹痛，疼痛也可因呼吸活动而加重。急性胃肠炎、痢疾等也有急性腹痛、恶心、呕吐、高热、腹部压痛等，易误认为腹膜炎。但饮食不当的病史、腹部压痛不重、无腹肌紧张、听诊肠鸣音增强等，均有助于排除腹膜炎的存在。其他，如急性肾盂肾炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等也均可有不同程度的急性腹痛、恶心、呕吐等症状，而无腹膜炎的典型体征。
　　（2）急性肠梗阻：多数急性肠梗阻具有明显的阵发性腹部绞痛、肠鸣音亢进、腹胀，而无肯定压痛及腹肌紧张，易与腹膜炎鉴别。但如梗阻不解除，肠壁水肿瘀血，肠蠕动由亢进转为麻痹，临床可出现鸣音减弱或消失，易与腹膜炎引起的肠麻痹混淆。除细致分析症状及体征，并通过腹部X线摄片和密切观察等予以区分外，必要时需作剖腹探查，才能明确。
　　（3）急性胰腺炎：水肿性或出血坏死性胰腺炎均有轻重不等的腹膜刺激症状与体征，但并非腹膜感染；在鉴别时，血清或尿淀粉酶升高有重要意义，从腹腔穿刺液中测定淀粉酶值有时能肯定诊断。
　　（4）腹腔内或腹膜后积血：各种病因引起腹内或腹膜后积血，可以出现腹痛、腹胀、肠鸣音减弱等临床现象，但缺乏压痛、反跳痛、腹肌紧张等体征。腹部X线摄片、腹腔穿刺和观察往往可以明确诊断。
　　（5）其他：泌尿生殖系疾病，如结石症、妇科非炎症疾病（痛经等）、腹膜后炎症等均可引起腹痛，但由于各有其特征，只要细加分析，诊断并不困难。
　　腹膜炎诊断：腹膜炎临床上最简便、安全、有效的诊断方法如下。①病史、体查、实验室检查，如腹痛、发热、白细胞升高、腹膜刺激征，或见腹部或相邻腹部（泌尿生殖道等）伤口感染深入腹腔。②腹腔穿刺。如穿刺出炎性、血性等液体，并行常规和生化检查。③B超、CT检查可发现其病变。
　　由于腹膜炎是一种常见病症，可由多种原因导致，如细菌感染、化学刺激或损伤所引起。其主要临床表现为腹痛、腹肌紧张，以及恶心、呕吐、发热，严重时可致血压下降和全身中毒性反应，如未能及时治疗可死于中毒性休克。部分患者可并发盆腔脓肿、肠间脓肿和膈下脓肿、髂窝脓肿及粘连性肠梗阻等。
　　本病例通过询问病史、体格检查，发现患者腹部伤口感染并深入腹腔，即“继发性腹膜炎”诊断无疑。此外患者还有肝胆系统及肺部感染性疾病，再加之患者低蛋白血症、腹腔积液，故治疗处理比较棘手，后经过多方综合治疗方转危为安。由此可见，早期诊断治疗是何其重要。可取的是患者后期处理治疗有效，避免了感染休克、肠间脓肿、膈下脓肿及粘连性肠梗阻等并发症。
　　体会
　　1．本病例系在原肝胆（结石）手术基础上并发急性阑尾炎，急性阑尾炎手术后并发严重伤口、腹腔、腹膜、肺部感染，从而加重了原肝内胆管结石胆管炎、胆汁性肝硬化、梗阻性黄疸，导致低蛋白血症、腹腔积液、脾大、肝衰竭等多种并发症。经过多种综合治疗最后转危为安，治疗明显好转出院不易。尤其是积极抗感染、培补、及时换药保持伤口干净等措施起了重要作用，避免了感染性休克、脓毒症等发生。
　　2．患者后期加用中药“茵陈胆道汤加减”治疗肝胆管结石、梗阻性黄疸等获得了较好疗效。复查肝肾功能、黄疸、蛋白等指标明显好转，有的已基本正常或已恢复正常。
　　3．本例患者阑尾炎发生是否与肝胆管结石手术后反复多次行胆道镜取石感染有关（手术后不到一年内行胆道镜取石12次，约每个月1次），有待研究。另外，该患者阑尾炎术后黄疸加深，除肝胆管结石诱发感染致胆管炎外，也不排除阑尾炎后致门静脉炎有关。因此，肝胆管结石手术后规范护理、复查、康复、增强抵抗力等亦很重要。
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《疑难急症救治与病案分析》 这是一本面向临床医务工作者，集理论与实践于一体的专业书籍。本书旨在提升医护人员在面对复杂、危重、少见病症时的诊断和治疗能力，通过深入剖析典型病案，系统梳理疑难急症的救治策略，为临床实践提供宝贵的参考和指导。 内容梗概： 本书分为两个主要部分：理论篇与病案分析篇。 理论篇 理论篇系统地介绍了疑难急症救治所需的核心知识和技能。内容涵盖： 疑难急症的早期识别与评估： 强调对危重症患者的快速、准确评估，包括生命体征的监测、体格检查的要点、实验室检查和影像学的初步判断。重点讲解如何从看似相似的症状中辨识出潜在的危险信号，以及如何建立初步的鉴别诊断思路。 危重症监护与支持技术： 详细阐述了现代危重监护技术，包括有创/无创机械通气、血流动力学监测、体外生命支持技术（如ECMO）、血液净化技术等。讲解在不同器官功能衰竭情况下的支持策略，以及个体化治疗方案的制定原则。 常用急救药物的药理与临床应用： 梳理各类急救药物的作用机制、适应症、禁忌症、剂量、不良反应及相互作用。重点突出在紧急情况下的合理用药原则，以及如何根据患者具体情况调整药物方案。 疼痛管理与镇静镇痛策略： 探讨急症患者疼痛的评估与处理，以及镇静镇痛在危重症监护中的作用。讲解不同镇静镇痛药物的选择与联合应用，以及如何平衡镇静效果与对呼吸、循环的影响。 感染性休克与多器官功能障碍综合征（MODS）的防治： 深入分析感染性休克的发病机制、诊断标准和治疗原则，包括早期液体复苏、血管活性药物应用、抗菌药物的选择和时机。同时，详细阐述MODS的发生发展规律，及其在不同器官系统衰竭时的临床表现、诊断和综合管理策略。 心血管急症的救治： 涵盖急性冠脉综合征（ACS）、心力衰竭、高血压危象、心律失常等常见心血管急症的诊断、鉴别诊断与治疗。重点关注急性心肌梗死（AMI）的早期介入治疗、抗血小板和抗凝治疗的进展，以及心源性休克的处理。 呼吸系统急症的救治： 详细介绍急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性哮喘发作、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重、肺栓塞等呼吸系统急症的诊治。强调ARDS的机械通气策略、俯卧位通气等新进展，以及肺栓塞的早期诊断和抗凝治疗。 神经系统急症的救治： 聚焦于脑卒中（包括缺血性和出血性）、癫痫持续状态、脑外伤、急性脊髓损伤等神经系统急症的救治。讲解脑卒中的静脉溶栓和动脉取栓治疗，以及急性脑水肿的管理。 消化系统急症的救治： 涵盖消化道出血、急性胰腺炎、急性肝衰竭、肠梗阻等消化系统急症的诊断与治疗。强调消化道出血的内镜止血技术，以及急性胰腺炎的个体化治疗。 内分泌与代谢性急症的救治： 重点讲解糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高渗性昏迷（HHS）、甲状腺危象、肾上腺危象等内分泌与代谢性急症的诊治。 中毒与过量的处理： 介绍常见中毒物质的识别、急救措施以及特异性解毒剂的应用。 创伤与烧伤的救治： 概述多发伤、重度烧伤患者的早期处理原则，包括创伤评分、复苏、止血、固定以及容量复苏。 围手术期急症管理： 关注术中、术后出现的各种急症，如麻醉意外、术后出血、感染等，并提供相应的应对策略。 急诊医学伦理与人文关怀： 探讨在紧急救治过程中，如何处理与患者家属的沟通、知情同意、临终关怀等伦理问题，强调人文关怀在重症救治中的重要性。 病案分析篇 本篇是本书的核心亮点，通过精选的大量典型、复杂、疑难的临床病案，深入剖析每个病例的诊疗过程。每个病案都将包含： 病例基本信息： 患者的年龄、性别、主诉、现病史、既往史、体格检查、初步实验室及影像学检查结果。 诊断思路与鉴别诊断： 分析医生是如何一步步接近诊断的，列出可能的鉴别诊断，并说明排除或确诊的依据。 关键诊疗决策点： 详细解析在关键时刻（如决定是否需要手术、是否使用某种特殊药物、是否进行某种检查）所做的决策，以及决策背后的医学逻辑。 治疗过程与疗效评估： 描述详细的治疗方案，包括药物、手术、支持治疗等，并对治疗效果进行客观评估。 经验教训与启示： 从每个病案中提炼出值得临床医生借鉴的经验、教训，以及对未来类似病例诊治的启示。 文献回顾与最新进展： 针对病案中的疑难点，结合相关领域的最新研究成果和临床指南，进行深入解读，拓展读者的视野。 本书特色： 聚焦疑难急症： 专注于临床实践中最具挑战性的急危重症，而非普适性知识。 案例驱动： 以大量真实、典型的病案为载体，使理论知识更易于理解和应用。 多学科视角： 涵盖内科、外科、麻醉、ICU等多个专业领域，体现急危重症救治的系统性。 紧跟前沿： 吸收国内外急危重症领域最新的研究成果和诊疗指南。 实用性强： 强调临床实用性，旨在为医护人员提供解决实际问题的方案。 适用读者： 本书适合各级医院的内科、外科、急诊科、重症监护室（ICU）的医生、护士，以及相关专业的医学生、研究生、进修人员。 《疑难急症救治与病案分析》 致力于成为临床医生手中不可或缺的工具书，帮助广大医务工作者在生死攸关的时刻，做出最明智、最有效的决策，最大程度地挽救生命，提高患者的生存质量。

评分☆☆☆☆☆

我是一名初入临床的年轻医生，每天面对着各种各样的病人，总感觉自己知识储备不足，尤其是遇到一些疑难杂症时，常常会感到力不从心，甚至有些恐慌。这本书《心血管介入治疗的循证实践》的出现，无疑为我注入了一剂强心针。它不仅仅是一本教科书，更像是一位循循善诱的良师益友。书中系统地介绍了当前心血管介入治疗的各种新技术、新器械，比如新型冠状动脉支架的材料和设计理念，以及它们在不同临床场景下的应用选择。我尤其喜欢的是书中对每一个治疗方案都进行了详细的循证医学分析，引用了大量的权威研究数据和指南，让我能够理解每一个决策背后的科学依据，而不是盲目地套用经验。最让我受益匪浅的是，书中对复杂病例的分析非常透彻，比如对急性心肌梗死伴复杂解剖结构、慢性完全闭塞病变的介入治疗策略，都进行了深入的探讨，并列举了大量成功和失败的案例，分析了其中的经验教训。这种“知其然，更知其所以然”的学习方式，极大地提升了我对心血管介入治疗的理解深度。现在，我在面对一些复杂的冠脉病变时，不再感到那么畏惧，而是能够更加冷静地分析病情，制定出更合理的治疗方案，这都离不开这本书的指导。

评分☆☆☆☆☆

作为一名资深的内科主任，我一直在寻找一本能够系统性地梳理和总结当前临床医学最新进展的著作，能够帮助我更新知识，指导年轻医生，并在复杂病例的诊治上提供新的思路。《老年疾病的综合管理与康复》这本书，就完美地填补了我的这一需求。它以一种宏观而又不失细节的视角，涵盖了老年人常见的多种疾病，如心脑血管疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、内分泌疾病以及神经系统退行性疾病等，并着重探讨了这些疾病在老年人群体中的特殊表现、诊断和治疗的难点。书中对老年人生理、心理、社会等各方面因素的综合考量，以及多学科协作的理念，给我留下了深刻的印象。它强调的个体化治疗原则，以及对药物相互作用、不良反应的详细解读，都为我们在临床实践中制定更安全有效的治疗方案提供了坚实的理论基础。此外，书中关于老年疾病的康复策略，从早期干预到长期管理，都进行了详尽的阐述，这对于提高老年患者的生活质量，减轻社会和家庭的负担具有极其重要的意义。我已将这本书作为我科室的学习资料，并组织年轻医生进行研讨，相信它将为我们科室的整体诊疗水平带来质的飞跃。

评分☆☆☆☆☆

这本《呼吸系统疾病的诊疗前沿》简直是我的救命稻草！作为一个长期被慢性咳嗽困扰的患者，我尝试过各种方法，看了不少医生，但始终找不到根治的办法。每次发作起来，那种窒息感和无力感真的让人绝望。拿到这本书，我抱着试试看的心态，没想到打开了新世界的大门。书里详细介绍了各种呼吸系统疾病的最新诊断技术，比如高分辨率CT、支气管镜检查的最新应用，以及一些我之前从未听过的精准医学的诊断思路。更重要的是，它对不同类型疾病的治疗方案进行了深入的剖析，从药物治疗的最新进展，到介入治疗、手术治疗的适应症和风险评估，都讲得清清楚楚。尤其让我印象深刻的是，书中引用了大量的真实病例，通过对这些病案的分析，我才真正理解了为什么我的病情会反复，以及医生是如何一步步排除疑虑，最终找到治疗方向的。书中的语言虽然专业，但解释得非常到位，对于一些复杂的医学概念，都会用通俗易懂的比喻来阐述，让我这个非医学专业人士也能有所领悟。它不仅让我对自己的疾病有了更深的认识，也让我更有信心去和医生沟通，甚至能够提出一些建设性的问题，而不是只能被动地接受。这本书就像一位经验丰富的临床医生，在我迷茫无助的时候，给了我方向和力量。

评分☆☆☆☆☆

一直以来，我对那些能够深刻剖析疾病本质、揭示诊疗奥秘的书籍情有独钟。最近读到的《神经系统疾病的影像学诊断与鉴别诊断》一书，更是让我爱不释手。这本书的价值在于它将精细的影像学知识与临床实际紧密结合，为神经系统疾病的诊断提供了一条清晰的路径。书中对各种影像学技术，如CT、MRI、PET-CT等在神经系统疾病中的应用进行了详尽的阐述，并提供了大量高质量的影像学图片，搭配着详尽的文字说明，让读者能够直观地理解病灶的影像学特征。更令人称道的是，书中针对同一种影像学表现，列举了多种可能的鉴别诊断，并分析了不同鉴别诊断的关键影像学线索和鉴别要点。这种细致入微的分析，对于我们临床医生在面对模棱两可的影像学结果时，能够做出更准确的判断，避免漏诊和误诊。我特别喜欢书中关于脑血管疾病、肿瘤、炎症和退行性疾病的影像学分析，它不仅教会了我如何“看”，更教会了我如何“思考”，如何结合患者的临床症状和体征，进行多角度的分析，最终得出最佳诊断。这本书是我案头必备的参考书，它极大地提升了我对神经系统疾病影像学诊断的能力。

评分☆☆☆☆☆

我对那些能够触及疾病治疗“最后一公里”的书籍充满好奇。这次非常有幸读到《重症监护的临床决策与危重症管理》，这本书如同一场及时雨，为我解答了在重症监护室（ICU）工作时遇到的诸多困惑。书中对各种危重症的早期识别、快速评估和紧急干预进行了深入的阐述，比如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的机械通气策略，感染性休克的液体复苏和血管活性药物的应用，以及多器官功能衰竭的管理原则等。我印象最深刻的是，书中强调了基于证据的决策过程，并对许多临床实践中的争议性问题，如镇静镇痛的选择、早期肠内营养的启动时机等，都进行了详细的循证分析，为我们提供了明确的指导。此外，书中关于危重症患者的预后评估和终末期管理，也给予了我深刻的启发。它不仅仅是技术层面的指导，更是在人文关怀方面给予了我们重要的启示。在ICU工作，面对生死攸关的时刻，这本书就像一本“指南针”，帮助我们清晰地认识到每一个决策的重要性，并以最专业、最人道的方式去应对。它让我更加自信地投入到紧张而充满挑战的ICU工作中。