內科治療學（第4版） pdf epub mobi txt 電子書 下載 2025

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孫明，楊侃 著

圖書標籤:

• 內科
• 醫學
• 臨床醫學
• 治療學
• 內科學
• 醫學教材
• 第四版
• 疾病治療
• 診療指南
• 醫學參考書

齣版社： 人民衛生齣版社

ISBN：9787117246149

版次：4

商品編碼：12247792

包裝：精裝

開本：16開

齣版時間：2017-08-01

用紙：膠版紙

編輯推薦

★湘雅內科三十年治療經驗的分享，臨床思維精髓的呈現

★第4版緊密結閤學科發展和臨床實際做瞭五大方麵修訂調整

★為基層醫生工作實踐精心打磨的案頭工具書

內容簡介

《內科治療學》是湘雅內科三十年治療經驗的分享，臨床思維精髓的呈現。第4版緊密結閤學科發展和臨床實際做瞭五大方麵修訂調整：“心髒病重癥監測、機械通氣、危重患者的鎮靜鎮痛治療、危重患者的營養支持治療”等納入“內科重癥監測”篇；“其他內科療法”調整為“高壓氧療法、老年藥物治療學特點”及“分子生物學技術在內科疾病治療上的應用”三章內容；增加“鮑曼不動杆菌肺炎、癌癥和心髒疾病、與生理因素相關的生理障礙”等12個專題；“造血係統和血液疾病”編排做較大改動；“中醫藥療法、針灸療法、惡性腫瘤、變態反應性疾病、遺傳性疾病”等不單獨成篇

作者簡介

孫明 著名的心血管病內科專傢，中南大學湘雅醫院終身教授、內科主任醫師、博士生導師.。

楊侃 中南大學湘雅三醫院心內科教授，主任醫師，博士生導師，中國醫師協會心血管內科醫師分會委員，中國醫師協會高血壓專傢委員會委員，湖南省心血管學會副主任委員，湖南省醫師協會理事。

內頁插圖

目錄

第一篇 感染性疾病

第二篇 呼吸係統疾病

第三篇 循環係統疾病

第四篇 消化係統疾病

第五篇 泌尿係統疾病

第六篇 造血係統和血液疾病

第七篇 內分泌係統疾病

第八篇 營養與代謝性疾病

第九篇 風濕性疾病

第十篇 理化、生物因素所緻疾病

第十一篇 神經係統疾病

第十二篇 精神障礙

第十三篇 內科重癥監測

第十四篇 其他內科療法

《醫學診斷學概論》 第一章 醫學診斷學的基石 醫學診斷學，作為一門獨立而又貫穿於整個醫學體係的學科，其核心在於揭示疾病的本質，理解疾病的發生、發展規律，並最終為臨床治療提供科學依據。本書《醫學診斷學概論》並非一本具體的治療學手冊，而是旨在為讀者構建一個全麵、係統、深入的診斷學知識框架，為理解和實踐醫學診斷打下堅實的基礎。 1.1 診斷學的定義與範疇 診斷學，顧名思義，即“診斷”的學問。它不僅僅是識彆疾病名稱那麼簡單，更是一個嚴謹的、多層次的探究過程。它涉及： 認識疾病： 理解疾病的病因（ causative factors）、發病機製（pathogenesis）、病理生理變化（pathophysiological changes）、臨床錶現（clinical manifestations）以及疾病的自然病程（natural history）。 識彆疾病： 通過一係列的科學方法，收集患者的各項信息，分析這些信息，最終推斷齣可能存在的疾病。 評估疾病： 對已識彆的疾病進行嚴重程度、預後（prognosis）、並發癥（complications）以及對治療的反應等方麵的評估。 診斷學的範疇極其廣泛，幾乎涵蓋瞭所有與疾病相關的醫學領域，包括但不限於： 癥狀學（Symptomatology）： 研究疾病的自覺癥狀。 體徵學（Signology）： 研究疾病的客觀體徵。 病史采集（History Taking）： 掌握獲取患者信息的方法和技巧。 體格檢查（Physical Examination）： 學習係統、規範的體格檢查技術。 實驗室診斷（Laboratory Diagnosis）： 理解各種生化、免疫、微生物、遺傳等實驗室檢查的原理、方法及臨床意義。 影像學診斷（Radiological Diagnosis）： 掌握X綫、CT、MRI、超聲等影像學檢查的應用。 病理學診斷（Pathological Diagnosis）： 瞭解細胞病變、組織病變、器官病變對疾病診斷的貢獻。 內鏡學診斷（Endoscopic Diagnosis）： 認識內鏡檢查在消化道、呼吸道等領域的應用。 功能檢查（Functional Tests）： 理解心電圖、肺功能、腦電圖等對器官功能評估的重要性。 流行病學（Epidemiology）： 從群體層麵理解疾病的分布和決定因素，為個體診斷提供背景信息。 1.2 診斷學在醫學實踐中的地位與作用 診斷是醫療過程的起點，是連接基礎醫學與臨床醫學的橋梁。沒有準確的診斷，就無法進行有效的治療，甚至可能誤導治療，延誤病情，加劇損害。 指導治療： 準確的診斷是製定個體化治療方案的前提。不同的疾病，即使癥狀相似，其治療方法和預後也可能大相徑庭。 預測預後： 診斷不僅明確疾病的類型，更能幫助醫生評估疾病的嚴重程度和發展趨勢，為患者及其傢屬提供預後信息。 製定預防策略： 瞭解疾病的病因和發病機製，有助於製定針對性的預防措施，減少疾病的發生。 評估治療效果： 通過對疾病診斷的持續關注和復查，可以評估治療的有效性，及時調整治療方案。 推動醫學發展： 診斷學的發展，往往伴隨著新的檢測技術、新的疾病認識的齣現，不斷推動著醫學的進步。 1.3 醫學診斷的思維模式 醫學診斷並非簡單的信息堆砌，而是一個復雜、動態、邏輯性的思維過程。本書將引導讀者掌握以下幾種重要的診斷思維模式： 邏輯推理（Logical Reasoning）： 運用演繹、歸納、類比等邏輯方法，從已知信息推導齣未知結論。例如，從患者的主訴和體徵，結閤流行病學資料，推導齣可能的疾病。 概率思維（Probabilistic Thinking）： 認識到醫學診斷中的不確定性，學會評估不同疾病發生的概率，並根據新的信息不斷更新概率判斷。 係統性思維（Systematic Thinking）： 遵循規範的流程，不遺漏任何重要的信息，避免片麵性和主觀性。例如，完整的病史采集和係統的體格檢查。 鑒彆診斷（Differential Diagnosis）： 這是診斷學中至關重要的一環。在收集到患者的信息後，列齣所有可能導緻這些癥狀和體徵的疾病，並逐步排除或確認，直至最終診斷。 動態評估（Dynamic Assessment）： 疾病是不斷變化的，診斷也應是動態的。隨著病程的進展和治療的進行，需要不斷重新評估患者的狀況，更新診斷。 1.4 診斷的局限性與挑戰 盡管醫學診斷學已經取得瞭巨大的成就，但仍然存在其固有的局限性和挑戰： 疾病的復雜性： 許多疾病的發病機製尚未完全闡明，特彆是慢性病、復雜性疾病和罕見病。 個體差異： 同一種疾病在不同個體身上的錶現可能存在顯著差異，這給診斷帶來難度。 技術限製： 現有診斷技術的敏感性和特異性並非完美，可能存在漏診或誤診。 主觀因素： 醫生的經驗、知識水平、甚至情緒都可能對診斷産生影響。 信息不對稱： 患者有時無法準確描述癥狀，或齣於某種原因隱瞞信息。 本書將深入探討這些挑戰，並介紹如何通過不斷學習、掌握先進技術、優化思維模式來剋服這些睏難。 第二章 病史采集：洞察疾病的起點 病史采集，是醫學診斷過程中最基礎、最關鍵的環節，它宛如偵探審訊，需要細緻、耐心和敏銳的洞察力。患者的主訴和病史，往往隱藏著疾病發生發展的蛛絲馬跡。 2.1 病史采集的重要性 提供信息的最主要來源： 在很多情況下，病史是診斷疾病最直接、最豐富的信息來源。 建立醫患信任： 醫生認真傾聽患者的訴說，展現同情心和專業性，有助於建立良好的醫患關係，這反過來又能促進患者提供更準確、完整的信息。 指導進一步檢查： 有價值的病史能幫助醫生有針對性地選擇最適閤的檢查項目，避免不必要的檢查，節省時間和費用。 早期發現潛在問題： 通過深入詢問，有時可以發現患者自身未曾注意到的早期癥狀或危險因素。 2.2 病史采集的基本原則 尊重與關懷： 始終以尊重和關懷的態度對待患者，創造一個輕鬆、安全的交流環境。 耐心傾聽： 讓患者充分錶達，不隨意打斷，注意傾聽患者的語言、語氣和情緒。 準確記錄： 詳細、準確地記錄患者陳述的要點，包括時間、地點、性質、程度等。 邏輯性與係統性： 遵循一定的邏輯順序，從主訴入手，然後逐步深入。 客觀與主觀結閤： 區分患者的主觀感受（癥狀）和客觀事實。 避免誘導性提問： 提問應開放、中立，避免引導患者迴答特定答案。 2.3 病史采集的內容 病史采集通常包含以下幾個主要部分： 主訴（Chief Complaint）： 患者就診時最主要、最突齣的不適或癥狀。應以患者自己的語言記錄，並注明持續時間。例如：“咳嗽、咳痰2周”。 現病史（History of Present Illness）： 對主訴進行詳細、係統、按時間順序的闡述。包括： 發病情況： 發病的誘因、起病緩急、發病部位。 癥狀的演變： 癥狀的性質、程度、頻率、持續時間、加重或緩解因素。 伴隨癥狀： 與主訴相關的其他癥狀。 診療經過： 就診前進行的檢查、治療及效果。 對診斷的影響： 患者對病情的猜測或疑慮。 既往史（Past Medical History）： 一般健康狀況： 既往是否有慢性疾病（如高血壓、糖尿病、心髒病、肝炎等），是否規律治療。 傳染病史： 是否患過或接觸過傳染病。 手術史、外傷史： 曾接受過的手術、治療或發生過的外傷。 過敏史： 對藥物、食物等過敏情況。 預防接種史： 是否接種過疫苗。 個人史（Personal History）： 齣生地、居住地： 影響地方病、傳染病的判斷。 生活習慣： 飲食、睡眠、吸煙、飲酒、運動等。 職業： 接觸職業病危險因素。 婚姻、生育史： 對女性患者尤為重要。 傢族史（Family History）： 傢族成員健康狀況： 直係親屬（父母、兄弟姐妹、子女）及其他親屬的健康情況。 遺傳性疾病： 傢族中是否有遺傳病史。 傳染病史： 傢族中是否有傳染病。 社會心理史（Social and Psychological History）： 精神狀態、情緒變化。 社會支持係統。 經濟狀況對醫療的影響。 2.4 提問的技巧與策略 開放式問題： “您感覺哪裏不舒服？”“您的癥狀是什麼樣的？” 封閉式問題： 用於確認具體信息。“您的咳嗽是乾咳還是有痰？”“您的胸痛是鈍痛還是銳痛？” 追問： 對模糊不清的陳述進行深入詢問。“您說的‘不舒服’，具體是指哪種感覺？” 傾聽與迴應： 適時點頭、眼神交流，用“嗯”、“是的”等迴應，錶明你在認真聽。 同情性話語： “我能理解這一定讓您很難受。” 2.5 審訊與溝通中的注意事項 語言通俗易懂： 避免使用過多的醫學術語，用患者能理解的語言交流。 肢體語言： 保持開放的姿態，避免交叉雙臂，眼神交流。 尊重隱私： 尤其是在詢問個人史、性生活史等敏感問題時。 必要時的引導： 在患者難以錶達時，可以適當地提供一些選項或示例，但要謹慎，避免誤導。 兒童與老年人： 對兒童需采取耐心、遊戲化的方式；對老年人需考慮到聽力、記憶力下降等情況。 通過對病史的深入挖掘，醫生能夠構建起患者疾病的初步圖像，為後續的體格檢查和輔助檢查指明方嚮，是走嚮準確診斷的第一步，也是最重要的一步。 第三章 體格檢查：客觀評估生命體徵 體格檢查，是醫生通過望、觸、叩、聽等直接感知身體各個部位的客觀技術，將患者的癥狀轉化為可測量的體徵，是診斷學中不可或缺的關鍵環節。它要求醫生具備紮實的解剖生理知識、精湛的操作技巧和敏銳的觀察力。 3.1 體格檢查的重要性 發現主觀癥狀之外的客觀異常： 患者可能隻描述瞭部分癥狀，體格檢查能夠發現其自身未曾察覺或未予重視的體徵。 印證病史信息： 體格檢查的發現能夠印證或修正從病史中獲得的信息。 評估疾病的嚴重程度： 許多體徵直接反映瞭器官的功能狀態或病變的程度。 初步判斷診斷方嚮： 特定的體徵組閤往往提示某種疾病。 作為進一步檢查的依據： 體格檢查的結果決定瞭需要進行哪些實驗室或影像學檢查。 監測病情變化： 定期體格檢查是評估治療效果和病情進展的重要手段。 3.2 體格檢查的基本原則 係統性： 按照一定的順序，對全身各係統進行檢查，避免遺漏。 由整體到局部： 先觀察患者的整體狀態，再檢查局部。 由錶及裏： 先檢查體錶，再深入內部。 左右對比： 許多檢查需要對比身體兩側的情況，以發現不對稱的異常。 輕柔溫和： 檢查過程應輕柔，避免引起患者不適。 暴露充分： 檢查部位應充分暴露，但同時也要注意保護患者的隱私。 結閤病史： 檢查時要有目的性，重點關注與病史相關的部位。 3.3 體格檢查的常用方法 望（Inspection）： 一般觀察： 患者的神誌、體型、姿勢、步態、麵容、皮膚顔色、營養狀態、呼吸情況等。 局部觀察： 觀察特定部位的形態、大小、顔色、活動度、有無腫脹、畸形、皮疹、分泌物等。例如，觀察胸廓的形狀，腹部的隆起，四肢的關節。 觸（Palpation）： 皮膚： 檢查皮膚的溫度、濕度、彈性、有無皮疹、腫塊、潰瘍、硬結。 淺淋巴結： 檢查頸部、腋窩、腹股溝等處的淋巴結有無腫大、疼痛、活動度。 腹部： 檢查肝、脾、腎有無腫大，有無壓痛、反跳痛，有無包塊，腸鳴音情況。 胸部： 觸及胸骨、肋骨有無壓痛，有無皮下氣腫。 脈搏： 檢查脈搏的頻率、節律、強弱、對稱性。 叩（Percussion）： 原理： 通過敲擊體錶，聽其發齣的聲音來判斷被叩擊部位髒器的密度、大小、位置及狀態。 方法： 常用直接叩診和間接叩診（用一手指叩擊另一手指）。 聲音： 正常情況下，肺部呈清音，肝髒呈濁音，骨骼呈實音。異常聲音如鼓音、濁音、實音等可提示病變。 應用： 評估肺部氣體容量，判斷肝髒大小，檢查胸腔積液，腹部髒器的邊界。 聽（Auscultation）： 聽診器： 藉助聽診器，聽取身體內部發齣的聲音。 心髒聽診： 聽心音（S1、S2）、心音的強弱、心率，以及有無病理性雜音，判斷有無心律失常、瓣膜病等。 肺部聽診： 聽呼吸音（正常呼吸音、囉音、哮鳴音、摩擦音等），判斷有無肺部炎癥、支氣管痙攣、胸膜粘連等。 腸鳴音聽診： 聽腸道蠕動的聲音，判斷有無腸梗阻、腸功能紊亂等。 血管聽診： 聽取血管內的血流聲音，例如腹主動脈、腎動脈有無血管雜音。 3.4 全身係統檢查要點 生命體徵（Vital Signs）： 體溫（Temperature）： 正常體溫在36.3℃～37.2℃之間，異常體溫（發熱、低體溫）是重要的診斷綫索。 脈搏（Pulse）： 正常成人在靜息狀態下每分鍾60～100次。 呼吸（Respiration）： 正常成人在靜息狀態下每分鍾16～20次。 血壓（Blood Pressure）： 正常血壓一般為收縮壓<120 mmHg，舒張壓<80 mmHg。 皮膚與附屬器： 顔色、彈性、濕度、皮疹、潰瘍、腫塊、指甲、毛發。 頭部與頸部： 頭顱、麵部、眼、耳、鼻、咽喉、甲狀腺、頸部淋巴結、頸靜脈。 胸部： 呼吸運動、胸廓形態、乳房、心髒（心前區）、肺部（前後、側）。 腹部： 腹壁、腹式呼吸、肝髒、脾髒、腎髒、腹部包塊、壓痛、反跳痛、腸鳴音。 脊柱與四肢： 脊柱的生理彎麯、活動度、有無壓痛、畸形；四肢的關節、肌肉、皮膚、循環、神經。 神經係統： 意識狀態、精神狀態、顱神經、運動、感覺、反射、共濟運動。 3.5 臨床實踐中的注意事項 為患者提供必要的信息： 在進行檢查前，告知患者將要進行的檢查項目，以及為何需要這些檢查。 創造舒適環境： 檢查房間應溫暖、光綫充足，保持私密性。 注意患者的反應： 密切觀察患者在檢查過程中的反應，如麵部錶情、肢體動作、呻吟等，這些都能提供重要的信息。 與患者互動： 在檢查過程中，可以適當地與患者交流，詢問其感受，這有助於緩解患者的緊張情緒，並可能獲得新的信息。 定期復習和實踐： 體格檢查的熟練程度需要通過大量的練習和復習纔能提高。 體格檢查是醫生與患者直接溝通的橋梁，是獲取客觀信息的核心手段。通過嚴謹的體格檢查，醫生能夠更全麵、更深入地瞭解患者的身體狀況，為疾病的診斷奠定堅實的基礎。 第四章 輔助檢查：印證與補充診斷 當病史采集和體格檢查完成後，雖然醫生可能已經對疾病有瞭初步的推斷，但為瞭提高診斷的準確性，減少漏診和誤診，必要的輔助檢查是必不可少的。輔助檢查的目的是為醫生的診斷提供客觀的證據，進一步印證或排除某些可能性。 4.1 輔助檢查的必要性與原則 客觀性： 輔助檢查能夠提供客觀的、量化的數據，減少主觀判斷的誤差。 精確性： 許多檢查能夠精確地反映器官的功能狀態、病原體的存在、或細胞的異常。 早期發現： 有些疾病在早期可能沒有明顯的癥狀和體徵，但可以通過一些敏感的輔助檢查提前發現。 鑒彆診斷： 輔助檢查是區分相似疾病的關鍵手段。 評估預後： 某些檢查結果能夠為疾病的預後提供參考。 監測治療效果： 輔助檢查可以用來評估治療是否有效，以及疾病是否復發。 選擇輔助檢查的原則： 針對性： 根據病史和體格檢查的初步診斷，選擇最能提供關鍵信息的檢查。 經濟性： 在保證診斷準確性的前提下，盡量選擇價格閤理、易於獲得的檢查。 安全性： 優先選擇無創或微創的檢查。 時效性： 選擇能夠及時獲得結果的檢查，以便盡早製定治療方案。 4.2 主要輔助檢查類型及其應用 4.2.1 實驗室檢查 (Laboratory Tests) 實驗室檢查是應用最廣泛、最基礎的輔助檢查手段，涵蓋瞭從宏觀到微觀、從生理到病理的各種信息。 血液檢查 (Blood Tests)： 血常規 (Complete Blood Count, CBC)： 包括紅細胞、白細胞、血小闆的數量、形態等。可用於診斷貧血、感染、炎癥、齣血傾嚮等。 血生化檢查 (Blood Chemistry)： 檢測血糖、血脂、肝功能（ALT、AST、膽紅素）、腎功能（肌酐、尿素氮）、電解質、酶類等。有助於評估器官功能、代謝紊亂。 血清免疫學檢查 (Serological Tests)： 檢測各種抗體和抗原，用於診斷傳染病（如乙肝、丙肝、HIV）、自身免疫性疾病（如類風濕因子、抗核抗體）。 腫瘤標誌物 (Tumor Markers)： 如CEA、AFP、CA19-9等。雖然不是診斷腫瘤的金標準，但可作為輔助診斷和療效監測的參考。 血氣分析 (Arterial Blood Gas)： 檢測血液中的氧分壓、二氧化碳分壓、pH值等，用於評估呼吸功能和酸堿平衡。 凝血功能檢查 (Coagulation Tests)： 檢測PT、APTT、INR等，用於評估血液的凝血能力。 尿液檢查 (Urine Tests)： 尿常規 (Urinalysis)： 檢測尿蛋白、尿糖、尿酮體、紅細胞、白細胞、管型等。可用於診斷泌尿係統感染、腎髒疾病、糖尿病。 尿生化檢查： 如尿酶、尿電解質等。 糞便檢查 (Stool Tests)： 大便常規： 檢查大便的性狀、顔色、隱血、寄生蟲卵等。 糞便培養： 檢測是否存在緻病菌。 其他體液檢查： 如腦脊液、胸腹腔積液、關節液的常規及生化檢查。 4.2.2 影像學檢查 (Radiological Imaging) 影像學檢查能夠直觀地顯示身體內部的結構和病變。 X綫檢查 (X-ray)： 胸部X綫： 診斷肺炎、肺結核、肺癌、胸腔積液、氣胸等。 骨骼X綫： 診斷骨摺、關節炎、骨腫瘤等。 造影檢查： 如消化道造影（鋇餐）、泌尿道造影等，用於顯示管狀器官的形態和功能。 計算機斷層掃描 (Computed Tomography, CT)： 高分辨率成像： 提供更精細的解剖結構信息，尤其適用於胸部、腹部、盆腔、顱腦的檢查。 三維重建： 能夠多角度觀察病竈。 應用： 肺部病變、肝髒腫瘤、腎結石、腦齣血、腦梗塞、骨骼病變等。 磁共振成像 (Magnetic Resonance Imaging, MRI)： 軟組織分辨率高： 對腦、脊髓、關節、肌肉等軟組織病變顯示清晰。 無電離輻射： 對人體更安全。 應用： 腦腫瘤、脊髓病變、椎間盤突齣、關節損傷、肝髒囊腫等。 超聲檢查 (Ultrasonography)： 無創、實時成像： 易於操作，價格相對較低。 應用： 肝膽、脾胰、腎髒、前列腺、婦科（子宮、卵巢）、心髒（心髒超聲）、血管（血管超聲）、甲狀腺等。 4.2.3 病理學檢查 (Pathological Examination) 病理學檢查是診斷疾病，尤其是腫瘤診斷的金標準。 細胞學檢查 (Cytology)： 目的： 檢查脫落的或颳取的細胞，用於篩查和診斷。 方法： 如宮頸塗片（Pap smear）、痰細胞學、尿細胞學、穿刺液細胞學。 組織病理學檢查 (Histopathology)： 目的： 檢查活檢或手術切除的組織標本，是診斷惡性腫瘤最可靠的方法。 方法： 組織切片、染色、顯微鏡觀察。 4.2.4 功能檢查 (Functional Tests) 功能檢查評估器官或係統的生理功能。 心電圖 (Electrocardiogram, ECG)： 記錄心髒的電活動，用於診斷心律失常、心肌缺血、心肌梗死等。 肺功能檢查 (Pulmonary Function Tests, PFT)： 評估肺的通氣和換氣功能，用於診斷哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等。 腦電圖 (Electroencephalogram, EEG)： 記錄大腦的電活動，用於診斷癲癇、腦電波異常等。 內分泌功能試驗： 如甲狀腺功能試驗（T3、T4、TSH）、血糖耐量試驗。 4.2.5 微生物學檢查 (Microbiological Examination) 用於診斷由細菌、病毒、真菌、寄生蟲等引起的感染性疾病。 細菌培養與藥敏試驗： 檢測病原菌並確定其對抗菌藥物的敏感性。 病毒學檢查： 如病毒抗原、抗體檢測，PCR技術。 4.3 輔助檢查的解讀與局限性 綜閤分析： 輔助檢查結果不能孤立地看待，必須結閤患者的病史、體格檢查以及其他檢查結果進行綜閤分析。 正常值範圍： 任何檢查結果都應與實驗室提供的正常參考值進行比較。 假陽性與假陰性： 任何檢查都存在一定的假陽性（本無病卻檢齣陽性）和假陰性（有病卻檢齣陰性）的可能性。 技術誤差： 樣本采集、處理、儀器設備等都可能引入誤差。 疾病早期： 有些疾病在極早期，輔助檢查可能無法顯示異常。 理解輔助檢查的原理、應用、局限性，並能準確解讀結果，是現代醫學診斷的重要能力。它們是醫生手中的有力武器，但並非萬能，最終的診斷仍需依靠醫生嚴謹的臨床思維。 第五章 診斷思維與鑒彆診斷 醫學診斷並非簡單的查閱手冊或套用公式，而是一個充滿智慧、邏輯和經驗的思維過程。其中，“鑒彆診斷”是所有醫生必備的核心技能，它貫穿於整個診斷過程，是通往準確診斷的關鍵步驟。 5.1 醫學診斷思維的構成 信息收集與整閤： 從病史、體格檢查、輔助檢查中獲取大量信息，並能對其進行有效整理和分類。 歸納與演繹： 歸納 (Induction)： 從具體的病例、癥狀、體徵中，總結齣一般性的規律，形成初步的診斷假設。 演繹 (Deduction)： 根據已知的醫學原理和疾病特點，從一個一般性的診斷假設齣發，推導齣其應該具備的臨床錶現，並與患者的實際情況進行比對。 邏輯分析： 運用排除法、關聯法、對比法等，分析各個信息之間的邏輯關係。 概率評估： 並非所有疾病的可能性都均等，醫生需要根據流行病學、患者的危險因素等，評估各種疾病發生的概率。 批判性思維： 對自己和他人的診斷保持審慎的態度，不輕信，不武斷，勇於質疑和修正。 經驗積纍： 豐富的臨床經驗能夠幫助醫生更快速、更準確地識彆疾病，但經驗也需要與時俱進，不斷學習新知識。 動態調整： 疾病是變化的，診斷也應是動態的。隨著病程的進展和治療的開始，需要不斷重新評估，調整診斷。 5.2 鑒彆診斷（Differential Diagnosis） 鑒彆診斷是指根據患者的臨床錶現，列齣所有可能引起這些錶現的疾病，並根據相關信息，逐步排除或確認，直至最終確定最可能的診斷。 5.2.1 鑒彆診斷的重要性 避免思維定勢： 防止醫生過早地將注意力局限於某一種疾病，而忽略瞭其他可能性。 提高診斷的全麵性： 確保不會遺漏一些少見但重要的疾病。 指導進一步檢查： 鑒彆診斷列錶能夠明確需要哪些檢查來區分不同的疾病。 優化治療方案： 明確診斷是製定最有效治療方案的前提。 5.2.2 鑒彆診斷的步驟 1. 明確核心臨床錶現： 識彆患者最突齣、最關鍵的癥狀和體徵。例如，胸痛、發熱、黃疸、腹瀉等。 2. 列齣可能疾病列錶： 基於核心臨床錶現，結閤患者的年齡、性彆、職業、既往病史、生活習慣等因素，列齣所有可能導緻這些錶現的疾病。 常見疾病優先： 通常，相似癥狀最常見的原因最有可能。 嚴重疾病考慮： 即使概率不高，對於危及生命的疾病也要重點考慮。 少見疾病勿忘： 尤其是當常見疾病解釋不清時。 3. 收集支持與反對證據： 針對列錶中的每一種疾病，思考： 支持的證據： 患者錶現齣哪些支持該疾病的特點？ 反對的證據： 患者錶現齣哪些不符閤該疾病的特點？ 缺乏的證據： 還有哪些關鍵信息可以通過進一步的病史追問或檢查來獲得？ 4. 設計鑒彆檢查方案： 根據鑒彆診斷列錶，設計最能有效區分不同疾病的輔助檢查。例如，如果懷疑心髒病或肺部疾病引起胸痛，則需要心電圖、胸部X綫、甚至心肌酶譜等。 5. 逐一排除或確認： 結閤輔助檢查結果，逐步排除可能性低的疾病，並加強對可能性高疾病的確認。 6. 得齣最終診斷： 在充分的證據支持下，做齣最可能的診斷。 5.3 實例分析：以“咳嗽、咳痰”為例的鑒彆診斷 假設一位50歲男性患者前來就診，主訴“咳嗽、咳痰2周”。 核心臨床錶現： 咳嗽、咳痰，病程2周。 可能疾病列錶： 常見： 普通感冒/流感 急性支氣管炎 肺炎（細菌性、病毒性） 慢性支氣管炎急性發作 過敏性咳嗽 少見但需考慮： 肺結核 支氣管擴張 肺癌 支氣管異物 胃食管反流引起的咳嗽 心源性咳嗽（心力衰竭） 追問病史與體格檢查： 癥狀特點： 痰的顔色（黃痰、白痰、血痰）、痰量、咳嗽的性質（乾咳、濕咳）、咳嗽的時間（白天、夜間）、是否有胸悶、胸痛、呼吸睏難、發熱、盜汗、體重減輕等。 體格檢查： 聽診肺部有無囉音、哮鳴音，叩診肺部有無濁音。 設計鑒彆檢查： 初步： 血常規、C反應蛋白（CRP）、胸部X綫。 如果X綫發現異常： 可能需要CT進一步明確病變範圍和性質。 如果懷疑結核： 痰找抗酸杆菌、結核菌素試驗、胸部CT。 如果懷疑過敏： 變應原檢查。 如果懷疑支氣管擴張： 胸部CT。 如果懷疑胃食管反流： 經驗性治療或胃鏡檢查。 如果懷疑心源性咳嗽： 心電圖、心髒超聲。 逐步排除與確認： 如果血常規顯示白細胞升高，CRP升高，胸部X綫顯示肺部浸潤影，則高度懷疑肺炎。 如果患者有結核病接觸史，且痰液抗酸杆菌陽性，則診斷為肺結核。 如果患者長期吸煙，咳痰2周，且有呼吸睏難，胸部X綫或CT發現肺部占位，則需高度懷疑肺癌。 5.4 診斷思維的局限與發展 醫學診斷的思維模式也在不斷發展。隨著大數據、人工智能（AI）等技術的應用，AI輔助診斷係統能夠快速處理海量信息，提供診斷建議，但AI終究是工具，它無法完全取代人類醫生的臨床經驗、人文關懷和最終的決策權。未來的診斷，將是人機協同的智慧結晶。 掌握係統性的診斷思維，精通鑒彆診斷的藝術，是每一位醫務工作者不斷追求的目標。本書旨在為讀者構建起嚴謹的診斷學框架，引導大傢在臨床實踐中不斷磨練診斷智慧，最終為患者提供最準確、最有效的醫療服務。

評分☆☆☆☆☆

這本書的齣版，標誌著內科治療學領域的一次重要更新，其內容之詳盡，論述之深入，足以讓任何一位內科從業者感到欣慰。我尤其欣賞它在疾病的鑒彆診斷方麵的精闢分析，對於那些癥狀相似、容易混淆的疾病，書中會列齣關鍵的鑒彆要點，並提供必要的輔助檢查建議，這在日常臨床工作中具有極高的參考價值。此外，本書在藥物治療部分的更新尤為突齣，詳細介紹瞭各種新藥的藥理作用、劑量、不良反應以及藥物相互作用，並結閤最新的臨床研究數據，為醫生選擇最閤適的藥物提供瞭強有力的支持。在一些慢性病的長期管理方麵，書中也提供瞭循證的指導，強調瞭多學科協作和患者全程管理的理念。總而言之，這是一部集學術性、前沿性和實踐性於一體的優秀著作，是內科醫生提升專業素養、應對復雜疾病挑戰的得力助手。

評分☆☆☆☆☆

這本書實在太厚重瞭，初拿到手就感到一種沉甸甸的學術分量。翻開目錄，那一排排細密的章節標題，每一個都像是通往未知疾病世界的一扇門。作為一名剛步入臨床的年輕醫生，我常常在麵對各種復雜病例時感到力不從心，這本書就像一本百科全書，涵蓋瞭內科的幾乎所有主要疾病，從心血管係統到呼吸係統，再到消化、內分泌、神經等等，應有盡有。我尤其欣賞它條理清晰的編排方式，每一章節都圍繞著疾病的病因、發病機製、臨床錶現、診斷方法、鑒彆診斷以及治療原則展開，邏輯性極強。特彆是關於一些疑難雜癥的論述，它會深入淺齣地解析其背後的病理生理過程，這對於我理解疾病的本質、提高臨床思維能力至關重要。書中的插圖和圖錶也十分精美，對於理解復雜的解剖結構和病理變化非常有幫助。雖然目前我還沒能完全消化其中的所有內容，但每次翻閱都能學到新知識，找到解決臨床難題的思路，它已經成為瞭我工作颱上一本不可或缺的參考書。

評分☆☆☆☆☆

作為一名常年與疾病打交道的臨床一綫護士，我對《內科治療學（第4版）》的理解更多地側重於其臨床實用性和指導意義。這本書在疾病的臨床錶現、護理要點以及用藥監測等方麵，提供瞭非常詳細和實用的信息。例如，在描述某個疾病的護理時，它會細緻到體溫、血壓、呼吸等生命體徵的監測頻率，以及針對不同癥狀的護理措施，甚至連患者的飲食建議和康復指導都考慮在內。這對於我們基層醫護人員來說，是非常寶貴的指導。有時候，當患者齣現一些特殊的癥狀，或者傢屬提齣一些疑問時，翻閱這本書，往往能迅速找到答案，並給齣專業的解釋和指導。它不僅是醫生們的專業書籍，同樣也是我們護理工作的重要參考，幫助我們更好地理解醫囑，更準確地執行護理操作，從而為患者提供更優質、更安全的護理服務。

評分☆☆☆☆☆

我是一名醫學院的學生，正在為即將到來的內科學習和考試做準備。《內科治療學（第4版）》對我來說，簡直是救星一般的存在。我之前對內科的認識一直是碎片化的，缺乏係統性的框架。這本書的齣現，徹底改變瞭我的學習方式。它將龐雜的內科知識體係化、結構化，每一個疾病的講解都從基礎理論到臨床實踐，層層遞進，非常適閤我們這些初學者。特彆是那些圖文並茂的部分，生動形象地展示瞭疾病的發生發展過程，讓枯燥的理論變得易於理解和記憶。書中的問答環節和案例分析，也幫助我鞏固瞭所學的知識，並學會瞭如何將理論應用於實際病例。雖然這本書篇幅很大，但我感覺它的內容密度非常高，每一句話都蘊含著重要的信息。我會利用課餘時間，一點一點地啃讀，相信通過這本書的學習，我的內科功底一定會有質的飛躍。

評分☆☆☆☆☆

作為一名資深內科醫生，閱讀《內科治療學（第4版）》的體驗，更像是一次對自身知識體係的梳理和更新。這本書最大的亮點在於其內容的與時俱進，緊跟醫學前沿的發展。它不僅僅是羅列疾病的治療方案，更重要的是，它深入探討瞭各種治療手段的最新研究進展、循證醫學證據以及個體化治療的策略。我尤其關注書中關於一些熱點疾病的更新，比如新近上市的藥物、新的治療指南以及一些顛覆性的研究成果。在閱讀過程中，我常常會對照自己的臨床實踐，思考書中的觀點是否與我的經驗相符，或者是否有更優的治療選擇。這本書提供瞭一個非常好的平颱，讓我能夠審視和評估當前臨床實踐的科學性，並從中汲取靈感，不斷優化對患者的治療方案。它對於提升專科醫師的理論水平和臨床決策能力，有著不可估量的價值，是一本值得反復研讀的案頭必備。