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董虹 著

图书标签:

• 病案管理
• 医疗管理
• 医院管理
• 医学信息
• 医疗质量
• 病历书写
• 法律法规
• 临床实践
• 数据分析
• 医疗安全

出版社： 浙江大学出版社

ISBN：9787308170536

版次：1

商品编码：12282461

包装：平装

开本：小16开

出版时间：2018-01-01

用纸：胶版纸

内容简介

董虹主编的《病案管理实务》由病案信息管理专业人员、临床医务人员等结合自身多年的病案信息管理实践经验和理论研究成果，参考与病案相关的法律、法规、制度，并借鉴国内外病案信息管理新的研究成果共同编写而成。本书内容主要包括病案信息管理基本理论和方法、病案质量控制、病案信息化管理、病案安全管理、国际疾病分类(ICD-10)(2008版)和手术操作分类(ICD9-CM-3)(2011版)、病案管理与法律法规、疾病诊断相关分组(DRGs)在医院管理中的应用，其中单病种管理、临床路径管理、病案安全管理、疾病诊断相关分组反映了国内外病案管理和病案事业的新进展，病案相关的法律法规一律截至2016年12月。同时，为帮助临床、医技、行政等科室更好地理解病案管理知识，在病案管理工作、国际疾病分类(ICD-10)(2008版)和手术操作分类(ICD-9-CM-3)(2011版)以及DRGs工作在医院管理中的应用等章节中，本书增加了许多图表和实例，以增加可读性和生动性。

作者简介

董虹，副研究馆员，浙江省立同德医院病案与统计科科长。从事病案管理工作20多年，管理内容涉及病历档案、卫生统计领域，在病案信息化管理方面有较深入的研究。兼任中国中医药信息研究会统计分会理事，绍兴市档案学会会员。2016年入选浙江省首批“115”档案人才第二层次名单。主持并完成浙江省档案局课题1项，作为主要成员参与完成浙江省医药卫生科技计划项目1项和绍兴市科技计划项目1项。在省级期刊上发表论文14篇。

目录

第一章 病案管理概述
第一节 病案和病案管理的概念、发展
第二节 病案管理的内容、作用和教育
第三节 病案管理部门的组织与职责
第二章 病案管理工作
第一节 病案的回收
第二节 病案的整理
第三节 病案信息处理
第四节 病案质量控制
第五节 病案的鉴定和归档
第六节 病案的保管
第七节 病案的统计
第八节 病案的利用
第三章 疾病分类和手术操作分类
第一节 疾病分类和国际疾病分类概述
第二节 ICD-10的结构和使用
第三节 手术操作分类(ICD-9-CM-3)的结构和使用
第四章 病案信息化管理
第一节 病案数字化管理
第二节 病案无纸化管理
第三节 病案信息管理系统
第四节 电子病案系统
第五章 病案安全管理
第一节 病案安全管理的概念、意义和职责
第二节 病案安全管理的内容
第三节 病案安全备份
第六章 疾病诊断相关分组工作
第一节 DRGs在我国的开展情况
第二节 DRGs的意义、内容和工作要求
第七章 病案管理与法律法规
参考文献
缩写词表

《病案管理实务》是一本致力于探讨如何高效、规范地组织、存储、检索和利用医疗信息，以支持临床实践、科研教学和医院管理的书籍。它深入浅出地阐述了病案管理在现代医疗体系中的核心地位，以及在新技术浪潮下，病案管理面临的挑战与机遇。 一、 病案的定义、功能与重要性 本书首先从根本上界定了病案的内涵。病案，作为患者在医疗机构就诊、诊疗、康复过程中形成的全部文字、图表、影像、检验结果等资料的总和，是记录患者健康信息、疾病过程、医疗决策和治疗效果的原始载体。它不仅仅是一堆纸质文件或电子数据，更是医疗活动的“履历书”，是诊断和治疗的基础，是评估医疗质量的依据，是法律纠纷的证据，也是医学研究和公共卫生监测的宝贵资源。 书中详细阐述了病案的多种重要功能： 临床诊疗支持： 病案为医生提供了患者既往病史、检查结果、治疗方案及疗效的完整信息，有助于医生做出准确的诊断，制定个体化的治疗计划，避免重复检查和不必要的医疗干预，提高诊疗效率和质量。 医疗质量控制： 通过对病案的系统性分析，可以评估医疗服务的质量、规范性、安全性和有效性。例如，对病案的审阅可以发现医疗差错、不当治疗或护理缺陷，从而提出改进意见，不断提升医疗水平。 医学研究与教学： 海量的病案数据是医学研究的基石。通过对病案进行统计分析，可以揭示疾病的流行规律、发病机制、药物疗效、治疗预后等，为医学科学的进步提供数据支持。同时，病案也是医学生和住院医师学习临床思维、掌握疾病诊疗过程的生动教材。 法律与行政管理： 病案是医疗纠纷中的重要证据，能够证明医疗行为的合法性、规范性。在医疗保险、医保报销、疾病登记、流行病学调查等方面，病案也发挥着不可或缺的作用。 患者权益保障： 病案记录了患者的医疗隐私和权益，规范的病案管理能够保障患者知情同意权、隐私权，并为患者提供持续的健康管理信息。 本书强调，在一个日益注重循证医学、医疗质量和患者安全的时代，精细化、科学化的病案管理已成为评价一个医疗机构综合实力的重要标志。 二、 病案的构成要素与分类 为了更好地理解病案管理，本书系统地介绍了病案的主要构成要素。这包括： 一般信息： 患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式、就诊日期等基本信息。 主诉： 患者就诊的主要原因和症状。 现病史： 对当前疾病发生、发展过程的详细记录。 既往史： 患者过去患过的疾病、接受过的手术、过敏史等。 个人史、家族史： 与疾病可能相关的个人生活习惯、家族遗传疾病情况。 体格检查： 医生对患者进行的全面身体检查结果。 辅助检查： 实验室检查、影像学检查、病理检查等结果。 诊断： 经医生综合分析得出的初步诊断、鉴别诊断和最终诊断。 治疗计划与方案： 医嘱、手术记录、用药记录、护理记录等。 病情变化记录： 每日或不定时对患者病情变化的观察和记录。 出院小结： 总结患者住院期间的病情、诊疗过程、转归及出院后的建议。 其他相关资料： 如会诊记录、抢救记录、死亡记录等。 本书还对病案进行了分类，例如按照疾病的性质（内科病案、外科病案、妇产科病案等）、按照医疗机构的类型（综合医院病案、专科医院病案）、按照病案的状态（临时病案、出院病案、封存病案）等，以便于不同场景下的管理和利用。 三、 现代病案管理的核心流程与关键环节 本书着重探讨了现代病案管理的全流程，从病案的形成到归档、利用，每一个环节都至关重要。 病案的建立与书写规范： 强调医务人员在病案书写中的规范性、及时性、完整性和准确性。详细阐述了各种病案记录的要求、格式和注意事项，例如“三基三严”在病案书写中的体现，以及如何避免不规范的书写导致信息缺失或误导。 病案的收集与编码： 介绍了病案收集的流程，包括门诊病案、住院病案、急诊病案等的归集。重点讲解了疾病分类编码（如ICD编码）在病案管理中的作用，以及编码的准确性对于数据统计、疾病分析、医疗保险结算的重要性。 病案的质量控制： 阐述了病案质量检查的方法和标准，包括病案的完整性、规范性、逻辑性、准确性等方面的检查。介绍了病案质量管理委员会的职责，以及如何通过定期检查和反馈，持续提升病案质量。 病案的存储与管理（纸质与电子）： 详细介绍了纸质病案的存储要求，包括存放环境、防潮、防火、防盗措施，以及科学的分类、编号和检索方法。更重要的是，本书深入探讨了电子病案（EHR/EMR）的构建、应用、存储和安全管理。涵盖了电子病案系统的选型、部署、数据备份、访问控制、信息安全等关键问题，以及如何实现病案的标准化、互联互通。 病案的借阅、复印与利用： 规范了病案的借阅、复印流程，明确了不同部门、不同人员的查阅权限和程序，确保病案信息的安全和保密。同时，本书也探讨了如何更有效地利用病案数据，例如通过信息系统进行统计分析、科研数据挖掘、临床决策支持等。 病案的销毁与保存： 遵循国家相关法律法规，明确了病案的保存期限和销毁程序，确保了病案管理的合规性。 四、 病案管理面临的挑战与未来发展趋势 本书并未回避病案管理在实践中遇到的诸多挑战，并对未来的发展趋势进行了前瞻性探讨。 挑战： 信息化程度参差不齐： 部分医疗机构信息化建设滞后，纸质病案管理依然是主要模式，效率低下，信息孤岛现象严重。 病案书写质量问题： 部分医务人员对病案书写不够重视，存在书写不规范、信息遗漏、内容脱节等问题，影响了病案的利用价值。 信息安全与隐私保护： 随着电子病案的普及，如何有效保障患者信息的安全，防止数据泄露和滥用，成为重要的议题。 法律法规的更新与适应： 医疗法律法规不断变化，病案管理需要及时跟进，以适应新的法律要求。 跨机构信息共享的障碍： 不同医疗机构之间病案信息共享困难，制约了区域医疗信息互联互通的发展。 人才队伍建设： 缺乏既懂医学又懂信息技术的专业病案管理人才。 未来发展趋势： 全面电子化与智能化： 电子病案将成为主流，并向着集成化、智能化方向发展，引入人工智能（AI）辅助诊断、智能编码、病案分析等应用。 互联互通与信息共享： 构建区域性或全国性的医疗信息平台，实现病案信息的互联互通和高效共享，为分级诊疗、远程医疗提供支撑。 大数据分析与临床决策支持： 充分挖掘病案大数据价值，为疾病预测、精准医疗、个性化治疗方案的制定提供有力支持。 以患者为中心的信息管理： 强调患者对自身病案信息的知情权和访问权，构建更加透明、便捷的患者信息管理模式。 标准化与规范化提升： 进一步推动病案管理标准的制定和实施，提升病案管理的整体水平。 新兴技术应用： 探索区块链、云计算等新技术在病案安全存储、防篡改、信息共享等方面的应用。 本书通过详实的理论阐述、丰富的实践案例和前瞻性的分析，旨在为医疗机构的病案管理工作者、医务人员、信息技术人员提供一本实用的参考书，帮助他们理解病案管理的核心要义，掌握科学的管理方法，应对时代发展的挑战，为提升医疗质量、保障患者权益、推动医学发展贡献力量。

评分☆☆☆☆☆

说实话，当我拿到《病案管理实务》这本书时，并没有抱太大的期望，因为我一直认为“管理”这个词听起来就有些枯燥乏味，充满了各种规则和表格。然而，这本书完全颠覆了我的认知。它用一种非常生动、有趣的方式，将原本可能枯燥的知识点变得引人入胜。我特别欣赏它在讲解过程中穿插的那些小故事和实际案例，让我能够感同身受，并且更容易理解和记忆。它不仅仅是在传授知识，更是在启发思考。它让我意识到，所谓的“管理”并非是为了束缚，而是为了更好地释放潜力。通过对书中方法的实践，我发现自己对很多事情的理解都变得更加深刻了。它让我学会了如何从一个宏观的视角去审视问题，又能在微观的细节处找到切入点，最终实现事半功倍的效果。

评分☆☆☆☆☆

这本书简直是为我量身打造的！我一直对如何高效、有条理地管理大量信息感到困扰，尤其是在工作和个人生活中。市面上很多关于时间管理、信息整理的书籍，要么过于理论化，要么操作性不强，总是无法真正解决我的痛点。但《病案管理实务》这本书，虽然名字听起来可能有点专业，但它提供的那些细致入微的实践方法，真的让我眼前一亮。书中关于分类、归档、检索的技巧，我以前从未想象过可以如此系统和实用。它不只是告诉你“要做什么”，更是深入讲解了“如何做”，并且提供了很多具体的案例和模板。我尤其喜欢它关于“信息生命周期”的阐述，让我重新审视了自己囤积大量无用信息的习惯，并学会了如何有选择性地保留和丢弃。这本书最大的价值在于，它教会了我如何将繁杂的事物梳理得井井有条，让我在面对海量信息时，不再感到手足无措，而是能迅速找到所需，大大提升了我的工作效率和生活质量。

评分☆☆☆☆☆

《病案管理实务》这本书，对我来说，更像是一本“人生指导手册”。它所传达的不仅仅是工作上的技巧，更多的是一种思维方式和生活态度。它让我明白，无论做什么事情，都需要有清晰的目标、周密的计划和有效的执行。书中关于“风险评估”和“应急预案”的部分，让我对未来可能遇到的挑战有了更充分的准备。它让我学会了如何预见问题，并提前做好应对措施，而不是等到问题发生后再去“救火”。这种主动的、前瞻性的思维模式，让我感到更加自信和从容。这本书也让我更加珍惜时间，因为它让我意识到，每一分每一秒的有效利用，都可能为我带来意想不到的收获。

评分☆☆☆☆☆

这本书的深度和广度都超出了我的预期。我本以为它会集中在某个狭窄的领域，但实际上，它探讨的许多管理原则和方法，都可以迁移到更广泛的场景中。我特别喜欢它关于“数据分析”和“反馈机制”的章节。在过去，我总是凭感觉去做决定，或者只关注结果，而忽略了过程中的数据。这本书让我明白，通过对信息的收集、分析和反馈，我们可以更准确地评估自己的表现，并及时调整策略。它教会了我如何从“经验主义”走向“数据驱动”，这对我来说是一个巨大的进步。而且，书中关于“持续改进”的理念，也深深地打动了我。它告诉我，管理并非一蹴而就，而是一个不断迭代、优化的过程。

评分☆☆☆☆☆

我必须说，这本书的视角真的非常独特，它不是那种泛泛而谈的“成功学”或者“心灵鸡汤”。读这本书的过程中，我常常会联想到自己过去的一些经验，然后恍然大悟，原来当时遇到的问题，在《病案管理实务》里有着如此清晰的解答。它给我带来的最大启示在于，很多我们习以为常的工作流程，其实都可以进行优化和改进，而且这种优化并非难事，关键在于掌握正确的方法论。书中关于“流程再造”和“细节优化”的部分，让我认识到，即使是看似微小的改变，也能带来巨大的连锁反应。我开始审视自己每天的工作流程，找出其中的瓶颈和冗余，并尝试用书中介绍的那些“小工具”和“小技巧”去解决。比如，它提出的关于“标准化操作”的理念，让我觉得耳目一新，以前觉得这是大公司才需要的东西，现在才明白，即使是个人，也可以借鉴这种思维来提升效率。