2014病历书写基本规范详解 9787533707736 卫生部最新版本科学出版社 pdf epub mobi txt 电子书 下载 2025

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店铺： 新世纪布克礼品专营店

出版社： 科学出版社

ISBN：9787533707736

商品编码：15826717808

包装：平装

开本：16

出版时间：2013-04-04

正文语种：中文

2014《病历书写基本规范详解》

【编 著】：医政医管局 著
【出版社】：科学出版社2014-3

【书 号】：9787533707736
【规 格】：16开 一册
【定 价】：60.00元

内容简介：

卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知

卫医政发〔2010〕11号

病历书写基本规范详解

第一章 病例书写基本要求

第二章 门〈急〉诊病历书写要求及格式

第三章入院记录书写要求及格式

第四章病程记录书写要求及格式

  

《2014病历书写基本规范详解》9787533707736 卫生部最新版本科学出版社，这是一部凝聚了医学界多年实践经验与最新政策导向的重要著作，旨在为广大医务人员提供一套系统、权威、实用的病历书写指南。本书由卫生部相关部门牵头组织编写，汇聚了国内顶尖的医学专家和法律专家，历经数年打磨而成，力求在医学的严谨性、法律的规范性、以及临床实践的可操作性之间找到最佳平衡点。 本书的出版，正值我国医疗卫生事业蓬勃发展、医患关系日益受到重视、医疗纠纷频发的时代背景下。一份规范、完整、客观的病历，不仅是医疗质量的晴雨表，更是保障医患双方合法权益的基石。它不仅记录了患者的病情发展、诊疗过程，也体现了医务人员的专业素养、责任担当。然而，长期以来，病历书写不规范、记录不完整、内容不准确等问题，时有发生，不仅影响了医疗质量的持续改进，也增加了医疗风险。 《2014病历书写基本规范详解》正是针对这些痛点，以2014年发布的《病历书写基本规范》为核心，进行深度解读和全面阐释。本书并非简单地罗列条文，而是通过详实的案例分析、图文并茂的讲解，将抽象的规范条文转化为医务人员日常工作中可以理解、能够遵循的具体操作。 本书的价值与意义体现在以下几个方面： 一、 权威性与前沿性 本书由卫生部主导编写，遵循的是国家层面最新的病历书写标准。这意味着书中所阐述的规范，是当前我国医疗机构必须遵守的法定要求。书中对新规范的出台背景、核心内容、修改要点进行了深入的分析，帮助读者准确理解国家政策的导向，紧跟医学书写规范的发展前沿。 二、 全面性与系统性 本书涵盖了病历书写中的各个环节和所有主要类型。从门诊病历、住院病历、手术记录、危重病人护理记录，到出院小结、死亡记录等，无不涉及。对于每一种类型的病历，本书都详细讲解了其书写要求、关键要素、注意事项，以及常见的错误和如何避免。这种全面性保证了读者能够获得系统化的知识体系，避免在实际工作中出现遗漏或偏差。 三、 实用性与可操作性 理论固然重要，但医学实践更需要的是可操作性。《2014病历书写基本规范详解》在这一点上做得尤为出色。书中提供了大量的范例，这些范例均来源于真实的临床实践，并经过专家审阅和优化。通过这些鲜活的案例，读者能够直观地看到规范是如何在实践中应用的，以及如何书写出既符合规范又清晰明了的病历。同时，书中也列举了许多“易错点”和“必考点”，提醒医务人员在书写过程中需要特别注意的地方，有效提升了工作效率和准确性。 四、 法律性与风险防范 在医疗纠纷日益增多的今天，病历已成为重要的法律证据。本书深刻认识到病历的法律属性，在解读规范时，充分考虑了法律法规的要求。书中详细阐述了病历的书写如何能够最大程度地规避医疗风险，如何作为有力的证据保护医务人员和医疗机构的合法权益。例如，对于一些关键的记录，如知情同意、病情变化、用药安全等，本书都进行了重点提示，并提供了规范的书写建议。 本书的具体内容亮点包括： 核心规范逐条解析： 对《病历书写基本规范》（2014年版）中的每一条规范进行详细解读，阐明其内涵、目的和具体要求。 各类病历书写详解： 门诊病历： 重点讲解了病史采集、体格检查、初步诊断、建议处置等关键环节的书写规范。 住院病历： 涵盖了入院记录、病程记录、医嘱、会诊记录、检查报告、手术记录、麻醉记录、病危（重）通知书、死亡记录、出院小结等各个部分。 其他特殊病历： 如急诊病历、儿科病历、精神科病历、影像学报告、检验报告等，以及其特有的书写要求。 常见问题与误区剖析： 针对临床实践中普遍存在的病历书写问题，如文字表达不清、信息遗漏、主观臆断、时效性差等，进行深入分析，并提供改进建议。 案例分析与范例借鉴： 提供大量贴近临床的病历书写范例，涵盖常见病、多发病及疑难危重病例，供读者学习和参考。 医患沟通与知情同意： 强调病历记录在医患沟通和知情同意过程中的重要作用，并指导如何规范记录相关内容。 病历的时效性与连续性： 阐述病历记录的时效性原则，强调病程记录的连续性，确保医疗信息的及时更新和完整传递。 病历的电子化与信息化： 结合当前医疗信息化的发展趋势，讨论电子病历的书写特点和规范要求。 法律法规与病历的关系： 梳理与病历相关的法律法规，强调病历的法律效力，指导医务人员如何通过规范书写来防范法律风险。 本书的目标读者群体广泛，包括但不限于： 各级医疗机构的临床医师： 这是本书最核心的读者群体，无论资深还是新晋医生，都能从中获益。 护理人员： 护理记录是病历的重要组成部分，本书也能为护理人员提供指导。 医学生和研究生： 作为学习医学专业知识和临床技能的基础，本书有助于他们建立正确的病历书写观念。 医院管理人员： 了解病历规范有助于提升医院整体的医疗质量管理水平。 医学研究人员： 规范的病历是科研数据的重要来源，了解病历规范有助于提高数据质量。 法律从业人员： 需要了解医疗相关法律法规的律师、法官等，本书也能提供有价值的信息。 《2014病历书写基本规范详解》以其权威性、全面性、实用性和前瞻性，必将成为我国医疗领域一本不可或缺的工具书和参考书。它不仅是一本指导病历书写的“操作手册”，更是一次医学人文精神和职业道德的再强调。通过学习和运用本书的内容，广大医务人员将能够更自信、更专业地开展医疗工作，为患者提供更优质、更安全的医疗服务，共同推动我国医疗卫生事业迈向新的高度。本书的问世，必将对提升我国医疗服务水平、保障人民健康、构建和谐医患关系发挥积极而深远的作用。

评分☆☆☆☆☆

这绝对是一本值得反复研读的工具书，尤其对于那些希望在临床实践中不断精进医术的医生来说。我曾有过这样的经历，在某个复杂的病例讨论中，突然发现自己对某个病史采集的细节描述不够清晰，导致大家对患者的病情进展产生了误解，甚至影响了后续的治疗决策。那一刻，我深深地体会到，细节决定成败，而病历就是这些细节的载体。这本书的价值在于它系统性地梳理了各个科室、各种病情的病历书写要点，并结合了2014年卫生部最新发布的规范，确保了内容的权威性和实用性。我尤其欣赏书中对一些常见疾病的病历书写模式的详细解析，比如对于心血管疾病、呼吸系统疾病等，它都给出了非常具体的指导，从主诉、现病史到体格检查、辅助检查，每一个环节都提供了清晰的框架和可供参考的措辞。这不仅仅是关于如何“写”病历，更是关于如何“思考”和“记录”病情，如何通过病历来构建一个完整的临床逻辑链条。

评分☆☆☆☆☆

作为一名在临床一线多年的老兵，我一直深知病历的重要性，但坦白说，面对不断更新的规范，有时也会感到力不从心。尤其是一些细节上的变化，如果不及时学习和更新，很容易在不经意间犯错。我非常庆幸能够遇到这本《2014病历书写基本规范详解》。它最大的优点在于其“详解”二字。不仅仅是列出条文，而是深入浅出地解释了每一条规范背后的原因，以及在实际操作中如何应用。书中提供的许多“注意要点”和“常见误区”让我受益匪浅，避免了我过去可能犯的一些低级错误。而且，这本书的排版设计也相当人性化，重点内容突出，章节划分清晰，查找起来非常方便。我常常会在遇到一些疑难病例或者在书写过程中遇到困惑时翻阅它，总能找到答案，或者获得新的启发。它就像一位经验丰富的老师，时刻在我身边指导我，让我能够更加从容地应对临床工作中的挑战。

评分☆☆☆☆☆

这本书简直是临床实习生的福音，尤其对于我这种刚踏入医学领域、对病历书写感到手足无措的新手来说，简直是及时雨。我记得刚开始跟师学习的时候，老师反复强调病历书写的重要性，说一份清晰、规范、完整的病历不仅是对患者负责，更是医生专业能力的体现。但那些繁复的规范和细节，常常让我头晕目眩，不知道从何下手。每次写完一份病历，都感觉像是在揣摩圣意，生怕哪里出了差错，影响了患者的诊断和治疗。这本《2014病历书写基本规范详解》的出现，简直是扫清了我心中的迷雾。它不仅仅是简单地罗列条条框框，而是通过详尽的解释和大量的实例，将那些抽象的规范变得鲜活易懂。书中的案例分析非常到位，我能清晰地看到错误与正确的病历之间的差距，以及这种差距带来的后果。这种“知其然，更知其所以然”的学习方式，让我对病历书写有了更深刻的理解，不再是机械的模仿，而是真正理解了背后的逻辑和目的。现在，我写病历时信心足了很多，也敢于主动承担一些病历书写任务了。

评分☆☆☆☆☆

我是一名对医学文献和临床实践要求都比较严谨的读者，对于任何一本医疗相关的书籍，我都会抱着审慎的态度去阅读。这本《2014病历书写基本规范详解》可以说是我近期阅读过的最实用、最接地气的医学书籍之一。它并非空中楼阁，而是基于国家发布的最新规范，并结合了实际临床操作中可能遇到的各种情况，进行了细致入微的解读。我特别赞赏书中对于“不良事件”和“医疗纠纷”相关病历书写要点的强调，这对于保障医患双方的权益都至关重要。书中提供的模板和示例，不仅规范，而且具有很强的可操作性，能够帮助我们避免一些不必要的法律风险。此外，这本书的语言风格也非常专业且易于理解，没有过多的晦涩术语，使得非专业人士也能大致理解其重要性。对于我这样需要经常查阅病历信息进行研究的学者来说，它也是一本非常有价值的参考资料，能够帮助我更准确地理解和分析临床数据。

评分☆☆☆☆☆

这本书的实用性超出了我的预期。我是一名刚入职的住院医师，学校里学到的病历书写知识，在实际工作中总感觉有些脱节。尤其是涉及到一些复杂病例，或者需要向多学科团队沟通的时候，一份清晰、规范的病历就显得尤为重要。这本书恰恰解决了我的燃眉之急。它不仅仅是关于格式，更重要的是教我如何去思考、如何去组织语言、如何去呈现病情。我印象特别深刻的是书中关于“病程记录”的讲解，它详细阐述了如何根据病情变化及时、准确地更新病程，以及如何通过病程记录来反映诊疗过程中的思考和决策。这对于我理解和学习如何进行临床思维非常有帮助。此外，书中还包含了大量的案例分析，这些案例都非常贴近临床实际，让我能够更好地理解书本知识与实际操作之间的联系。这本书我一直在随身携带，随时翻阅，感觉自己的病历书写水平得到了显著的提升。