解读欧洲冠心病抗血小板治疗指南.2018 pdf epub mobi txt 电子书 下载 2025

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颜红兵，宋莉 著

图书标签:

• 冠心病
• 抗血小板治疗
• 欧洲指南
• 2018
• 心血管内科
• 临床指南
• 药物治疗
• 心梗
• PCI
• ACS

出版社： 科学技术文献出版社

ISBN：9787518940318

版次：1

商品编码：12329295

包装：平装

开本：16开

出版时间：2018-04-01

用纸：铜版纸

内容简介

双联抗血小板治疗（dural antiplatelet therapy，DAPT）是在口服阿司匹林基础上加上一种P2Y12受体抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛或普拉格雷），是冠状动脉粥样硬化性心脏病的重要抗栓治疗，是心血管医学领域受关注的治疗方案之一。欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）在2004年曾发表抗血小板治疗专家共识。过去13年，在经历了从更安全（从噻氯吡啶到氯吡格雷）到更有效和可预测（从氯吡格雷到替格瑞洛或普拉格雷）同时关注治疗时间的研究后，P2Y12抑制策略得到了逐步完善。大量随机对照试验结果显示，虽然出现了更安全的新一代药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES），但是DAPT仍然是全面预防支架血栓形成的有效方法，同时可以降低非支架相关心肌梗死和卒中的长期风险。目前，对DAPT的关注已经从预防支架血栓的局部策略，转向预防血栓形成动脉血管阻塞来全面保护患者的全身策略。然而，由于现有研究和有限证据的明显冲突，如何优化冠心病DAPT方式和治疗时间仍然是目前临床上面临的重要挑战。为了回答临床中的众多问题，ESC在时隔13年后对原来的专家共识进行了重点修订，并于2017年8月25日正式发表。
毫无疑问，新版指南较2004年ESC发表的抗血小板治疗专家共识有了质的飞跃，即从关注支架的局部策略，转向以患者为中心的全面策略。与2016年ACC和AHA发表的DAPT指南比较，欧洲新版指南更加具体，临床可操作性更强。然而，限于现有的循证学证据和认识，新版指南不可能回答目前所有临床问题。此外，欧洲的指南通常比美国的指南要激进些，其制定主要是依据欧洲的实践，中国同行在应用时要注意这些问题。
目前临床上还有很多有待回答的问题。目前至少要尽快回答四个问题：一、要清楚定义DAPT的内涵。第二，有太多的血小板活化途径，因此，基因检测将来一定会有重要的地位；同时有待评估DAPT联合低度抗凝治疗在某些高危缺血急性冠状动脉综合征患者中的地位。第三，需要重新评价阿司匹林在长期抗血小板治疗中的地位。第四，需要评估60mg替格瑞洛作为治疗剂量的价值。
为了帮助中国同行进一步理解ESC新版指南，我们在该指南每一章后进行评注，编译了这本《解读欧洲冠心病抗血小板治疗指南.2018》，供同道们参考。
本书的出版得到中国医学科学院医学与健康科技创新工程基金（2016-I2M-1-009）支持。
颜红兵　宋莉
2018年1月1日于国家心血管病中心

目录

目　录
第一章　序.....................................................................................................................................1
评　注....................................................................................................................................3
第二章　引 言................................................................................................................................6
第1节　经皮冠状动脉介入治疗后的短期和长期结果...................................................8
第2节　支架血栓风险与支架类型.................................................................................10
第3节　外科冠状动脉搭桥术后的短期和长期结果.....................................................13
第4节　急性冠状动脉综合征药物治疗后的短期和长期结果.....................................15
评　注..................................................................................................................................16
第三章　双联抗血小板治疗的有效性和安全性及风险分层工具..........................................17
第1节　双联抗血小板治疗预防支架血栓.....................................................................17
第2节　双联抗血小板治疗预防自发性心肌梗死.........................................................18
第3节　双联抗血小板治疗与死亡率.............................................................................19
第4节　双联抗血小板治疗的安全性.............................................................................23
第5节　评估缺血和出血的风险分层工具.....................................................................24
第6节　P2Y12抑制剂的类型与启用时间........................................................................28
第7节　最大程度减少双联抗血小板治疗的出血.........................................................33
第8节　口服P2Y12抑制剂之间的转换...........................................................................38
评　注..................................................................................................................................40
第四章　双联抗血小板治疗和经皮冠状动脉介入治疗..........................................................42
第1节　稳定性冠状动脉疾病经皮冠状动脉介入治疗后的双联抗血小板治疗........50
第2节　急性冠状动脉综合征经皮冠状动脉介入治疗后的双联抗血小板治疗........55
第3节　缺乏循证医学证据的领域.................................................................................60
评　注..................................................................................................................................61
第五章　双联抗血小板治疗与心脏手术..................................................................................63
第1节　稳定性冠状动脉疾病冠状动脉搭桥术后的双联抗血小板治疗....................63
第2节　急性冠状动脉综合征冠状动脉搭桥术后的双联抗血小板治疗....................63
第3节　双联抗血小板治疗预防桥血管闭塞.................................................................70
第4节　缺乏循证医学证据的领域.................................................................................70
评　注..................................................................................................................................71
第六章　急性冠状动脉综合征药物保守治疗后的双联抗血小板治疗..................................72
评　注..................................................................................................................................75
第七章　有口服抗凝治疗指征患者的双联抗血小板治疗......................................................76
第1节　改善经皮冠状动脉介入治疗后预后的风险分层与策略.................................76
第2节　三联治疗时间......................................................................................................80
第3节　停用所有抗血小板药物.....................................................................................83
第4节　抗凝药物的类型..................................................................................................83
第5节　支架的类型..........................................................................................................84
评　注..................................................................................................................................85
第八章　双联抗血小板治疗患者的择期非心脏外科手术......................................................86
评　注..................................................................................................................................90
第九章　性别考虑和特殊人群...................................................................................................92
第1节　性别差异..............................................................................................................92
第2节　糖尿病..................................................................................................................92
第3节　下肢动脉疾病......................................................................................................93
第4节　复杂经皮冠状动脉介入治疗.............................................................................94
第5节　制订支架血栓患者的双联抗血小板治疗方案.................................................94
第6节　治疗中发生出血的患者.....................................................................................95
评　注..................................................................................................................................98
第十章　本指南要点...................................................................................................................99
第十一章　重要建议小结.........................................................................................................103
参考文献.....................................................................................................................................106

血栓的阴影：心血管健康的新视角 心血管疾病，尤其是冠心病，始终是全球范围内威胁人类健康和生命的主要“杀手”之一。动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发生发展，本质上是一个慢性炎症过程，最终常常导致血栓事件的发生，如心肌梗死和缺血性卒中，给患者带来难以承受的痛苦和沉重的经济负担。在与这些疾病漫长而复杂的斗争中，抗血小板治疗作为核心的干预手段，其重要性不言而喻。而关于抗血小板治疗策略的演变和优化，也一直是医学界关注的焦点。 本书，《血栓的阴影：心血管健康的新视角》，旨在为广大读者，包括医学专业人士、患者及其家属，提供一个全面、深入且与时俱进的视角，以理解心血管疾病的发生机制，认识抗血小板治疗的价值与挑战，并探索未来在心血管健康领域可能的新方向。我们将不涉及任何关于“解读欧洲冠心病抗血小板治疗指南.2018”的特定内容，而是从一个更广阔、更基础的层面，来探讨与心血管健康相关的关键科学问题。 第一部分：动脉粥样硬化的幽灵——看不见的威胁 动脉粥样硬化，是冠心病等多种心血管疾病的根本病因。它是一个悄无声息但极其危险的过程，往往在数年甚至数十年内缓慢进展，直到出现严重的临床症状。本部分将深入剖析动脉粥样硬化的起源、发展以及最终走向血栓形成的各个环节，帮助读者建立起对这一疾病过程的清晰认知。 脂质异常与血管内皮损伤： 我们将追溯“坏胆固醇”（低密度脂蛋白胆固醇，LDL-C）在血管壁内的“侵蚀”过程。LDL-C如何穿过血管内皮进入内膜下，如何被氧化，如何引发免疫细胞的聚集和吞噬，从而形成泡沫细胞，是动脉粥样硬化斑块形成的起点。同时，高血压、糖尿病、吸烟等危险因素如何损害血管内皮的功能，破坏血管的“保护层”，为脂质的沉积和炎症反应的发生创造条件，也将被详细阐述。 慢性炎症的火种： 动脉粥样硬化并非简单的“管道堵塞”，而是一个高度复杂的慢性炎症过程。我们将探讨血管壁内驻留的免疫细胞（如巨噬细胞、T淋巴细胞）是如何被激活的，它们释放的炎症介质（如细胞因子、趋化因子）如何进一步招募其他免疫细胞，形成一个恶性循环。炎症反应的失衡，是斑块进展、不稳定以及最终破裂的关键驱动力。 斑块的形成、进展与不稳定： 从早期的脂质条纹，到纤维斑块，再到不稳定的粥样硬化斑块，本部分将详细描绘动脉粥样硬化斑块的“生命周期”。特别是对于不稳定性斑块，其脆弱的纤维帽、大量的脂质核心以及丰富的炎症细胞浸润，使其极易发生破裂，进而激活血小板，引发血栓。我们将探讨影响斑块稳定性的各种因素，以及如何通过影像学技术来评估斑块的风险。 第二部分：血栓形成的“潘多拉魔盒”——生死攸关的时刻 当动脉粥样硬化斑块发生破裂或糜烂时，沉积在血管壁内的血小板和凝血因子便会被激活，开启一场惊心动魄的“生死竞赛”——血栓形成。血栓的生成，是导致急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、缺血性卒中等危重事件的直接原因。本部分将聚焦于血栓形成的关键环节，并引入其重要的干预策略。 血小板：微小的“罪魁祸首”： 血小板，这些微小的血细胞，在止血过程中扮演着至关重要的角色。然而，在动脉粥样硬化的背景下，一旦斑块破裂，暴露出的胶原蛋白和血管性血友病因子（vWF）会迅速激活血小板。血小板活化后，会发生形态改变，黏附于损伤部位，并释放大量颗粒物，招募更多的血小板聚集，形成血小板血栓。ADP、血栓素A2等信号分子在此过程中起着关键作用。 凝血系统的“催化剂”： 除了血小板的聚集，凝血系统的激活也是血栓形成不可或缺的一部分。凝血酶的生成，会将可溶性的纤维蛋白原转化为不溶性的纤维蛋白，形成纤维蛋白网，将血小板聚集体“固定”下来，形成更坚实的血栓。我们将简要介绍凝血瀑布反应的复杂过程，以及其与血小板激活之间的协同作用。 溶栓与抗血栓：双刃剑的权衡： 在理解血栓形成机制的基础上，我们自然会想到如何去阻止它。溶栓治疗通过激活纤溶系统，溶解已形成的血栓，是急性心肌梗死等危重症的“救命稻草”。然而，出血风险也是其必须面对的挑战。相对而言，抗血栓治疗，尤其是抗血小板治疗，则侧重于预防血栓的形成，以降低复发风险。 第三部分：抗血小板治疗的理论基石与临床实践——对抗血栓的“坚盾” 抗血小板治疗，是当前心血管疾病一级和二级预防中最重要的药物干预手段之一。其核心在于抑制血小板的活化和聚集，从而有效降低动脉粥样硬化性事件的发生。本部分将从理论基础出发，逐步深入到临床实践中的具体应用。 药物作用机制的深入解析： 阿司匹林： 作为最经典、最广泛使用的抗血小板药物，阿司匹林通过不可逆地抑制环氧化酶（COX-1），阻断血栓素A2的合成，从而抑制血小板的活化和聚集。我们将探讨其在不同剂量下的药效差异，以及长期应用的利弊。 P2Y12受体抑制剂： 这是另一类至关重要的抗血小板药物，包括氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷等。它们通过阻断ADP与血小板P2Y12受体的结合，干扰血小板的活化信号通路。我们将详细介绍不同P2Y12抑制剂的特点，包括其起效速度、作用强度、代谢途径以及相互作用，为临床选择提供依据。 其他抗血小板药物： 适宜的篇幅也将介绍糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂等药物，它们在特定高风险情况下（如经皮冠状动脉介入治疗）发挥重要作用。 临床应用中的“精准导航”： 冠状动脉介入治疗（PCI）后的双联抗血小板治疗（DAPT）： PCI是治疗冠心病的重要手段，术后DAPT是预防支架内血栓形成和心血管事件的关键。我们将探讨DAPT的时长选择、药物组合以及针对不同风险患者的个体化策略。 急性冠脉综合征（ACS）的治疗： ACS是心血管领域最常见的急症，早期抗血小板治疗是其救治的核心。本部分将详细阐述ACS患者的抗血小板治疗方案，包括药物的选择、时机以及与其他治疗手段的协同。 慢性稳定性心绞痛的个体化治疗： 对于慢性稳定性心绞痛患者，抗血小板治疗同样具有重要意义。我们将探讨如何根据患者的风险分层，制定合适的阿司匹林单药治疗或与其他药物的联合应用策略。 二级预防中的角色： 对于有过心肌梗死、缺血性卒中等病史的患者，抗血小板治疗是预防未来心血管事件复发的基石。我们将深入探讨二级预防中的抗血小板治疗策略，以及如何平衡疗效与出血风险。 出血风险的管理： 抗血小板治疗并非没有代价，出血是其最主要的副作用。本部分将重点关注如何评估和管理抗血小板治疗相关的出血风险，包括识别高危因素、监测以及在出血事件发生时的应对策略。 第四部分：心血管健康的未来展望——创新与挑战 随着医学科学的不断发展，我们对心血管疾病的认识也在不断深化，新的治疗手段和策略层出不穷。本部分将放眼未来，探讨心血管健康领域的新兴趋势和潜在的突破点。 个体化与精准医疗： 未来抗血小板治疗将更加注重个体化。基因检测、血小板功能检测等技术有望帮助我们更精准地评估患者对药物的反应，从而选择最适合的药物和剂量，实现真正的精准医疗。 新型抗血小板药物的研发： 科学家们仍在不断探索更有效、更安全的抗血小板药物。本部分将对目前正在研发中的新型药物进行展望，包括作用机制更独特、出血风险更低的候选药物。 综合性心血管健康管理： 心血管疾病的防治不仅仅是药物治疗。健康的生活方式、合理的饮食、规律的运动、戒烟限酒，以及对高血压、高血脂、糖尿病等危险因素的有效控制，都是构建心血管健康“防火墙”的重要组成部分。我们将强调多学科协作和患者教育的重要性。 人工智能与大数据在心血管领域的应用： 人工智能和大数据技术正在深刻地改变医学研究和临床实践。我们将在心血管疾病的早期预测、风险评估、治疗方案优化以及新药研发等方面，探讨这些新兴技术所带来的巨大潜力。 结语： 《血栓的阴影：心血管健康的新视角》，不仅仅是一本科普书籍，更是一次关于生命健康的深度探索。通过对动脉粥样硬化、血栓形成机制的深入解读，以及对现有和未来抗血小板治疗策略的全面梳理，我们希望能够赋予读者更强大的认知武器，更好地理解和应对心血管疾病的挑战。我们相信，通过科学的认知、积极的预防和合理的干预，我们能够共同点亮心血管健康的光明未来，驱散血栓的阴影，让生命之花绽放得更加绚烂。

评分☆☆☆☆☆

这本书的出版，我感觉像是为我们这些临床医生打了一剂强心针。欧洲的冠心病治疗指南，一直以来都是全球心脏病学领域的风向标，其严谨性和科学性毋庸置疑。而对于抗血小板治疗，这其中的门道更是复杂多变，稍有不慎就可能导致严重的后果，要么是缺血事件的复发，要么是难以控制的出血。我一直觉得，仅仅了解指南的字面意思是不够的，更重要的是理解其背后的科学原理和临床推演过程。这本书的“解读”二字，让我看到了希望，希望它能帮我拨开迷雾，真正领会指南的精髓。例如，在双联抗血小板治疗（DAPT）的疗程选择上，不同指南、不同时期都有过不同的推荐，这让很多医生感到困惑。我非常期待这本书能对这些争议点进行深入剖析，给出清晰的指导，并解释其背后的循证医学证据。同时，对于新型抗血小板药物的应用，如替格瑞洛、普拉格雷等，如何在临床实践中合理使用，以及如何监测和管理其不良反应，也是我迫切需要了解的内容。希望这本书能够为我提供一份详尽的“操作手册”，让我在面对患者时，能够更有底气，做出更精准的决策。

评分☆☆☆☆☆

我对这本书的兴趣，源于我长期以来在心内科临床实践中对冠心病抗血小板治疗的深刻体会。欧洲的指南，我一直认为是比较权威和具有前瞻性的，而抗血小板治疗更是其中的重中之重，直接关系到患者能否有效预防血栓事件的发生，同时也要平衡出血的风险。这本书的“解读”二字，让我感觉到它并非一本简单的教条式指南的集合，而是试图深入剖析指南的内涵，并将其转化为更易于临床医生理解和应用的指导。我特别期待书中能够详细阐述在不同类型冠心病（如急性冠脉综合征、稳定型冠心病）以及不同治疗方式（如介入治疗、药物治疗）下，抗血小板治疗的策略选择，包括药物的种类、剂量、疗程等。此外，对于合并其他疾病，如糖尿病、高血压、慢性肾脏病等患者，抗血小板治疗的个体化调整方案，以及如何应对治疗过程中的不良反应，例如出血、药物过敏等，也是我非常关注的方面。这本书的深度解读，有望为我提供更坚实的理论基础和更实用的临床指导，从而更好地服务于我的患者。

评分☆☆☆☆☆

这本书的题目，就让我嗅到了一股学术的气息，同时也充满着实用价值。作为一名在临床一线摸爬滚打多年的医生，我深知，医学的进步离不开指南的指引，但指南毕竟是概括性的，真正落地到每个病人身上，就需要我们进行精细化的思考和决策。欧洲的指南，尤其是关于冠心病治疗的，一直以其前瞻性和严谨性著称，而抗血小板治疗更是其中一个极其重要的分支。这本书的“解读”二字，让我看到了它不仅仅是一本指南的搬运工，更是一本对指南进行深入挖掘、消化吸收，并提炼出实用指导的著作。我尤其关注它在处理特殊人群，例如老年患者、有出血倾向的患者、肝肾功能不全的患者等，在抗血小板治疗方面的特殊考量。同时，对于一些临床上常见的复杂场景，比如合并房颤的冠心病患者，如何平衡抗栓治疗和抗血小板治疗的风险，以及如何在手术前后进行规范的抗血小板管理，这些都是我工作中经常会遇到的难题，希望这本书能给予我启发和指导。

评分☆☆☆☆☆

我拿到这本书的第一反应，就是它为我们提供了一个深入理解欧洲冠心病抗血小板治疗最新动态的窗口。作为一名长期关注心血管领域前沿进展的医务工作者，我深知欧洲指南在国际上的重要地位，其背后凝聚了大量的科研成果和临床实践经验。抗血小板治疗，尤其是对于冠心病患者，其策略的制定与调整直接关系到患者预后，因此，能够准确、深入地理解并应用相关指南，显得尤为重要。这本书的“解读”二字，我理解它不仅是简单地对指南条文进行翻译和解释，更是要深入挖掘其背后的循证医学证据，分析其临床决策的逻辑，并针对不同亚型、不同风险的患者群体，提供更具操作性的指导。我特别希望它能详细阐述在新型抗血小板药物的研发和应用过程中，指南是如何不断更新和完善的，以及这些更新将如何影响我们日常的临床实践。同时，对于指南中可能存在的争议点，以及在不同国家和地区实施指南时可能遇到的挑战，这本书是否也能提供一些思考和借鉴，这将非常有价值。

评分☆☆☆☆☆

这本书，我拿到手的时候，着实被它的厚重感和严谨的书名所吸引。作为一名基层的心血管内科医生，平日里接触最多的就是冠心病的患者，而抗血小板治疗又是冠心病管理中至关重要的一环。我一直希望能有一本能够系统梳理、深度解读相关指南的著作，能够将最新的循证医学证据转化为临床实践的利器。这本书的名字，无疑是直击我的痛点，让我对它充满了期待。封面上“解读”二字，更是暗示了它并非简单地罗列条文，而是要深入剖析指南背后的逻辑、依据以及在不同临床场景下的应用考量。我特别关注它是否能够清晰地阐释不同抗血小板药物的机制、适应症、禁忌症，以及如何根据患者的个体化特征（如出血风险、血栓风险、合并症等）来选择最合适的治疗方案。指南的更新迭代很快，如何把握最新的推荐，避免误区，对于提升诊疗水平至关重要。我希望这本书能够提供具体的案例分析，指导我如何在复杂的临床实践中落地指南的要求，比如在PCI术后、急性冠脉综合征、稳定型冠心病等不同情况下，如何制定和调整抗血小板治疗策略，以及如何处理治疗中的出血和缺血事件。