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内容简介

　　《糖尿病中医防治标准（草案）》对糖尿病及其各种并发症的定义、诊断标准及处理原则等进行了系统阐述，为医生能迅速处理并解答病人提出的各种问题提供了方便，有助于基层医务人员及糖尿病人对相关知识的学习。在编写过程中，采用“证据、共识、临床验证”相结合的方法，来确定标准中的条文与条款。对文献资料进行评价所得出的证据等级，仅作为依据之一，名老中医评审与专家的共识也是重要参考依据，以临床验证的结果作为检验条款的重要依据，并根据临床验证的反馈结果进行补充、修改或完善。《糖尿病中医防治标准（草案）》突出中医特色，展示了中医药在糖尿病领域的新研究成果。

目录

目　　录
前言
引言 1
第1部分 糖尿病前期 3
第2部分 糖尿病 8
第3部分 糖尿病肾脏疾病 19
第4部分　糖尿病视网膜病变 30
第5部分　糖尿病周围神经病变 39
第6部分 糖尿病勃起功能障碍 47
第7部分　糖尿病胃肠病 56
第8部分　糖尿病泌汗异常 67
第9部分　糖尿病神经源性膀胱 73
第10部分　糖尿病合并心脏病 79
第11部分　糖尿病合并脑血管病 87
第12部分　糖尿病足 97
第13部分　代谢综合征 108
第14部分　糖尿病合并骨质疏松 114
第15部分　糖尿病合并皮肤病 120

精彩书摘

引 言
糖尿病（DM）属于中医“脾瘅”、“消渴病”等范畴。
“消渴”是从《黄帝内经》时代就明确提出的，其特征是因“渴”而“消”。它所涉及的疾病范围，不单是糖尿病，可能还包括了甲状腺功能亢进和尿崩症等。“消渴病”是由唐代的甄立言提出来的，它的特点是“尿甜”。但无论古代或近代中医在临证时都主要是根据“消渴”的症状来辨证论治而不是依据“尿甜”。所以，“消渴”和“消渴病”在临床实际操作层面上是一致的，都是糖尿病中症状表现比较典型的那一部分。而现代糖尿病，有两个80%值得注意：80%以上患者肥胖；80%以上患者没有明显的“三多一少”，也就是说，没有明显的“消渴”，这和过去有很大不同。“消渴”和糖尿病之间有交叉，也有区别。所以，“消渴病”不能和糖尿病划等号。
仝小林教授在多年理论与临床实践的基础上将肥胖2型糖尿病分为实胖和虚胖，认为早期虽无明显的“三多一少”症状，但其临床症状可归结为“郁”，而“郁”的病理因素各不相同。DM为食、郁、痰、湿、热、瘀交织为患。其病机演变基本按郁、热、虚、损四个阶段发展。
“郁”的阶段代表疾病的早期。肥胖2型糖尿病多是由于饮食不节或过食肥甘而致食郁，食郁中焦有碍脾胃升降，脾主运化，肝主疏泄，脾胃气滞，肝疏泄不及形成肝脾气郁，郁久化热；肝脾气郁，中焦气滞，气机升降受阻，水液代谢失常，运化不健，则水湿不化，津液不布，为湿为痰；肝失疏泄，气机不畅，血行艰涩受阻，也可为痰为湿。故以食郁为先导，形成食、气、痰、湿、热、血六郁。实胖型患者的病机多是以食郁为先导的六郁，且六郁相兼为病；虚胖型患者其病机以脾虚胃郁为根本；而瘦型患者其病机多是以肝郁为主。把“郁”做为糖尿病前期的主要病机特征也符合糖尿病的发病特点，这一阶段相当于糖耐量受损期，以胰岛素抵抗为主，胰岛分泌尚可代偿。多数患者没有明显的消渴症状，但多有多食少动的生活习惯，体重多超重。治疗上多以基础治疗为主，即改变不良的饮食及生活习惯，采取适当运动锻炼，有效的强化生活方式干预能大大减少个体发生2型糖尿病的危险。
“热”的阶段代表疾病的发生。郁久化热，究其脏腑不外胃热、肝热，亦可兼肺热、肠热，表现为消谷善饥（胃热）、易怒口苦（肝热）、大渴引饮（肺热）、便秘（肠热）。此期虽可耗气伤阴，有气阴不足的表现，但决非矛盾的主要方面，所以治疗上应本着气由热损、津由热耗的思想，以大力清热为法，少佐养阴生津之味，热清而气阴自复。肝胃郁热证在这一阶段最为常见，患者多有形体肥胖、面红、口苦口干、大便干结、舌红苔黄等表现，治法上以清泻肝胃郁热为主。
“虚”的阶段代表疾病的发展。这一期是临床最常见的阶段，病机也最为复杂。燥热既久，壮火食气，燥热伤阴，气阴两伤为始，进而阴损及阳，阴阳两虚。这一阶段虽以各种不足为其矛盾主要方面，表现为肺胃津伤、肺脾气虚、气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚等多种证型，但多虚实夹杂，可夹热、夹痰、夹湿、夹瘀等。燥热伤阴，火因水竭而益烈，水因火烈而益干，故肺胃肝肾阴虚多与肺燥胃热俱现；水谷精微不归正化，注于脉中，成痰成浊；由脾运不健渐致脾气亏虚，水饮失运，聚而生湿；瘀则贯穿疾病始终，气郁气滞可以致瘀，燥热内灼可以致瘀，津亏可以致瘀，阴虚可以致瘀，气虚可以致瘀，阳虚寒凝也可致瘀，临床患者多首先表现为舌下静脉的瘀滞，甚至瘀点、瘀斑。这些热、痰、湿、瘀既是糖尿病的病理产物，也是促使糖尿病进一步发展的重要因素，可以说这一期是糖尿病的极期，临床常表现为虚实夹杂，治疗尤须着力辨清主次，当虚实两顾，灵活用药。
“损”的阶段代表疾病的终末。这一阶段相当于糖尿病的慢性并发症期，或因虚极而脏腑受损，或因久病入络，络瘀脉损而成，结合糖尿病的现代研究，这一时期的根本在于络损（微血管病变）、脉损（大血管病变），以此为基础导致脏腑器官的损伤。其病机多从气血津精亏损，脏腑功能衰败立论。自祝谌予提出糖尿病的瘀血病机，吕仁和教授提出糖尿病肾病的微型癥瘕学说，瘀血病机已经成为糖尿病中医研究的重要方面。瘀血内阻，使脏腑器官功能失调，机体正气益虚，体内各种代谢失衡，从而促进糖尿病各种并发症的发生发展。糖尿病随着病情发展，致瘀因素越来越多，瘀血越来越重，因此只有在尽可能消除各种致瘀因素的基础上（或益气，或滋阴，或温阳，或清热），加用虫类活血通络之品才是有效的办法。总之，这一阶段之关键是要抓住瘀血病机，把握络瘀脉损的病理改变，同时结合各种慢性并发症自身的特点灵活辨治。
“郁、热、虚、损”四个阶段，因郁而热，热耗而虚，由虚及损，希望能为糖尿病的中医临床提供一条辨治思路，但还需灵活把握辨证施治的原则，视虚实之轻重，权衡补虚与泻实。辨证必须首先分清目前疾病主要处在哪个阶段，向哪个阶段发展，然后标本兼治，既病防变，未病先治。糖尿病自身的病理特点决定了络瘀贯穿病程的始终，所以不能到了损的阶段，络瘀已著，才开始活血通络，应从早期即开始应用活血通络的治法，对于减轻高血糖的损伤，延缓并发症的出现，具有较高的临床价值。
第1部分 糖尿病前期
1　范围
本部分规定了糖尿病前期的诊断、辨证和治疗。
本部分适用于糖尿病前期的诊断和治疗。
2　术语和定义
下列术语和定义适用于本部分。
2.1　糖尿病前期　pre-diabetes
糖尿病前期是指由血糖调节正常发展为糖调节受损（IGR，impaired glucose regulation），血糖升高但尚未达到糖尿病诊断标准。包括空腹血糖受损（IFG， impaired fasting glucose）、糖耐量受损（IGT， impaired glucose tolerance），二者可单独或合并出现。糖尿病前期属于中医“脾瘅”等范畴。
2.2　脾瘅　spleen-heat
“脾瘅”一词出于《素问?奇病论》，是病证名，指过食肥甘厚味而致湿热内生，蕴结于脾的一种病证。其主症为口甘，肥胖，舌苔厚腻，口吐浊唾涎沫。此外尚可见口中黏腻不爽、胸闷脘痞、不思饮食等症状。脾瘅进一步发展可转为消渴病，很类似于现代医学糖尿病前期。
3　诊断
3.1　临床表现
3.1.1　症状
糖尿病前期一般临床症状不典型，可表现为食欲亢盛，腹部增大，腹胀，倦怠乏力等，多数患者在健康体检或因其他疾病检查时发现。
3.1.2　体征
糖尿病前期多形体肥胖或超重，可表现为腰臀围比和体质指数异常升高，其他体征不明显。
3.2　理化检查
3.2.1　IFG
空腹静脉血浆血糖≥5.6mmol/L（100mg/dl）且＜7.0mmol/L（126mg/dl）；及负荷后2小时静脉血浆血糖＜7.8mmol/L（140mg/dl）。
3.2.2　IGT
负荷后2小时静脉血浆血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl），且＜11.1mmol/L（200mg/dl），且空腹静脉血浆血糖＜7.0mmol/L（126mg/dl）。
3.2.3　OGTT
糖尿病前期人群均需进行OGTT（参见附录A）。
4　辨证
4.1　中土（脾胃）壅滞证
腹型肥胖，脘腹胀满，嗳气、矢气频频，得嗳气、矢气后胀满缓解，大便量多，舌质淡红，舌体胖大，苔白厚，脉滑。
4.2　肝郁气滞证
情绪抑郁，喜太息，遇事易紧张，胁肋胀满，舌淡苔薄白，脉弦。
4.3　脾虚痰湿证
形体肥胖，腹部增大，或见倦怠乏力，纳呆便溏，口淡无味或黏腻，舌质淡有齿痕，苔薄白或腻，脉濡缓。
5　治疗
5.1　治疗原则
糖尿病前期重在早期预防，阻止疾病进一步发展为糖尿病。中土壅滞者治以行气导滞，肝郁气滞者治以疏肝解郁，脾虚痰湿者治以健脾化痰（中医治疗模式参见附录B）。
5.2　分证论治
5.2.1　中土（脾胃）壅滞证
治法：行气导滞。
方药：厚朴三物汤（《金匮要略》）加减。厚朴、大黄、枳实。
加减：胸闷脘痞，痰涎量多加半夏、陈皮、橘红；腹胀甚，大便秘结，加槟榔、二丑、莱菔子。
5.2.2　肝郁气滞证
治法：疏肝解郁。
方药：四逆散（《伤寒论》）加减。柴胡、枳实、芍药、炙甘草。
加减：纳呆加焦三仙；抑郁易怒加丹皮、赤芍；眠差加炒枣仁、五味子。
5.2.3　脾虚痰湿证
治法：健脾化痰。
方药：六君子汤（《校注妇人良方》）加减。党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、荷叶、佩兰。
加减：倦怠乏力加黄芪；食欲不振加焦三仙；口黏腻加薏苡仁、白蔻仁。
5.3　中成药
中成药的选用必须适合该品种的证型，切忌盲目使用。建议选用无糖颗粒剂、胶囊剂、浓缩丸或片剂。
天芪降糖胶囊：用于糖尿病前期气阴两虚证，一次5粒，一日3次。
金芪降糖片：用于消渴病气虚有热证，糖尿病前期见气虚有热证候者也可以选用。饭前服，7～10粒，一日3次。
玉泉丸：用于消渴病的脾瘅和消渴期，一次5g，一日4次。
5.4　针灸
耳针与体针可选用抑制食欲和减肥的穴位。针曲池、天枢、阴陵泉、丰隆、太冲，清热导痰，消脂减肥。耳部王不留行子贴压胃区、内分泌区、三焦区，饭前半小时按摩，可抑制食欲，协助减肥。
5.5　按摩
运腹通经，进行腹部按摩有利于减肥。



附 录 A
（资料性附录）
糖尿病及IGT/IFG的血糖诊断标准
（美国糖尿病学会 Standards of Medical Care in Diabetes-2010）

糖尿病前期（糖尿病的危险因素分类）
（1）FPG：5.6～6.9mmol/L（100～125mg/dl）（IFG）；
（2）75g无水葡萄糖OGTT试验2-h PG：7.8～11.0 mmol/L（IGT）；
（3）HbA1C：5.7%～6.4%。

前言/序言

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